淋巴瘤

  中文名称:淋巴瘤   英文名称:lymphoma   定义1:属免疫系统的实体性恶性肿瘤。发生机制尚不清,某些病毒感染或造成免疫功能低下的因素等与此病发生有关。   所属学科:免疫学(一级学科) ;免疫病理、临床免疫(二级学科) ;肿瘤免疫(三级学科)   定义2:来源于中胚层由淋巴细胞癌变产生的恶性肿瘤。   所属学科:细胞生物学(一级学科) ;细胞分化与发育(二级学科)   淋巴瘤,原发于淋巴样器官的实体瘤(淋巴样器官包括胸腺、骨髓、淋巴结、脾脏、咽淋巴环、胃肠道与呼吸系统的淋巴滤泡,以及其他淋巴结以外的部位如与皮肤有关的淋巴组织等)。包括许多不同种类的临床和病理类型,分类混乱,多系恶性淋巴瘤。可分成霍奇金氏病非霍奇金氏淋巴瘤两类。均起源于淋巴结和淋巴组织,是常见的十大肿瘤之一,可发生在任何年龄,以青少年为多见,在青少年恶性肿瘤中占第二位,其预后与病理类型密切相关。  

概述 

   淋巴结和淋巴组织构成的淋巴网状组织分布于体内各处,淋巴结为一外观呈蚕豆状的扁平形结节,沿淋巴管(体内一种血管以外运输体液回流的管道)的走行分布。据其在体内的位置分深、浅二种。浅表的位于腋下、颈、腹股沟、肘部等在体表可触及的部位;深部淋巴结多位于纵膈及腹膜后,体表不能触及。淋巴结凸面有输入淋巴管,凹面有输出淋巴管,其功能是:淋巴结内有贮存和运输淋巴液的不规则的腔隙,称为淋巴窦。窦壁由具有突起的网状细胞组成,有吞噬异物的能力,故淋巴结可过滤淋巴液,消除对机体有害的物质。当局部有细菌感染或肿瘤转移时,所属区域的淋巴结反应性肿大。此外,淋巴结还是抗体产生的部位,形成淋巴细胞及浆细胞。淋巴结所处的位置(咽、扁桃体、消化道、呼吸道的粘膜下等)均是首先与外界病原接触的部位,故当其发生病变,必然导致机体抵抗力减低,淋巴瘤病人易发生细菌、病毒等感染。  

病因 

   病因不明。主要有病毒感染、免疫抑制、遗传因素等。E-B病毒(爱泼斯坦-巴尔二氏病毒)与伯基特氏淋巴瘤有关。1980年 R.C.加洛等从一例皮肤T细胞淋巴瘤患者的瘤细胞培养中分离出一株病毒,称人T细胞淋巴瘤-白血病病毒(HTLV-Ⅰ),HTLV-Ⅰ有一定的流行区,主要在日本的东南部,美国的西南部,加勒比海等地区。 HTLV-Ⅰ抗体阳性的淋巴瘤有某些临床特点,可认为是一独立的类型。  

病理 

   淋巴瘤发生于淋巴结及淋巴组织,异常组织逐渐蔓延,浸润并破坏整个淋巴结,使之丧失原有结构,被异常组织所代替,病变可波及被膜并侵犯至邻近器官而发生破坏、压迫作用。肉眼见肿大的淋巴结可以融合为一个大的肿块,也可彼此分离。除淋巴结外,肿瘤还发生于咽、肠壁等处的淋巴组织。光镜下见淋巴结或淋巴组织的原有正常结构被破坏消失,代之为恶性增殖的肿瘤细胞,这些细胞种类繁杂、形态变化多样,根据这些细胞的病理变化特点,将淋巴瘤分成霍奇金氏病及非霍奇金氏淋巴瘤二类。霍奇金氏病的病理,基本形态为肉芽肿,肿瘤成分主要是R-S细胞(里德-斯特恩贝格二氏细胞)、异形组织细胞、异形“网状细胞”等。目前认为 R-S细胞是霍奇金氏病中唯一的恶性细胞。多数人认为此细胞起源于单核吞噬细胞系统,也有人认为是淋巴系统,尚未定。除R-S细胞外,也有嗜酸细胞、淋巴细胞、网状细胞的反应性增生,同时可见纤维化与血管内皮肿胀等。 R-S细胞有助于霍奇金氏病的诊断。据组织形态和细胞成分的不同又分成四种亚型,依预后良恶依次为①淋巴细胞为主型(LP),②结节硬化型(NS),③混合细胞型(MC),④淋巴细胞消减型(LD)。    除霍奇金氏病以外的恶性淋巴瘤统称为非霍奇金氏淋巴瘤,是一组变异相当大的疾病。病理表现多样,分类杂乱,不同的分类所用名称的含义不一,到目前为止尚无一个广为接受的分类法。总的病理改变为:肉眼见淋巴结肿大,质韧,淋巴结可融合成团,呈鱼肉状。镜下见淋巴结正常结构破坏,可为弥漫性或结节性。反应性细胞成分较少。病变可侵犯包膜。病理分类:为多数人接受并应用的有按细胞类型及排列的组织学分型法,即拉帕波特氏分类法;据恶性度高低而分类的基尔氏分类法;恶性淋巴瘤的免疫学分类为卢克斯氏和科林斯氏分类法等。  

分期  

  目前通用的分期法是1971年安阿伯国际会议制定的霍奇金氏病分期法:Ⅰ期:病变涉及一个淋巴结区(Ⅰ)或一个淋巴系统以外的器官或部位(ⅠE)。Ⅱ期:病变涉及横膈一侧的二个或更多的淋巴结区(Ⅱ)或一个以上的淋巴结区伴一个结外器官或组织的局部侵犯 (ⅡE)。Ⅲ期:病变涉及横膈两侧的淋巴结区(Ⅲ)或伴发结外器官或组织的局部侵犯(ⅢE),或脾脏侵犯(ⅢS),或两者均受侵犯(ⅢES)。Ⅳ期:在淋巴结、脾脏、鼻咽环之外,一个或多个结外器官或组织的广泛侵犯,如骨髓(M)、肺实质 (L)、胸膜(P)、肝脏(H)、骨髓(O)、皮肤(D)等分别以相应的字母注明。每期再分为 A(无全身症状)或B(有全身症状),全身症状指:6个月内原因不明的体重减轻10%或以上,原因不明的发热(38℃以上)、盗汗。    非霍奇金氏淋巴瘤的分期也沿用上述分期。  

临床表现  

  淋巴瘤的临床表现复杂多样,伴有感染、免疫性疾病的表现。早期无明显的自觉症状,患者常于无意中发现某一部位无痛性淋巴结肿大。常见的部位是颈部与锁骨上。肿大的淋巴结可以活动,也可互相粘连,并形成团块,质地坚韧,大小不等,与皮肤无粘连。其特点为进行性肿大。也有初期肿大而后又稳定不变甚至自行缩小的病例。可向四周组织侵润或向邻近区域的淋巴结扩展。伴发热、盗汗、全身乏力、衰弱易倦及贫血等。发热可为持续性或间歇性。在霍奇金氏病可见一种特征性的热型为周期性发热(佩尔-埃布施泰因二氏热)。若淋巴瘤始于深部淋巴结,则诊断困难。病人就诊时可仅有发热、盗汗、乏力等全身症状,需经进一步的系统检查方能发现有深部淋巴结肿大。部分病人直到肿大的淋巴结引起局部压迫症状时才来就诊。多种多样的压迫症状使淋巴瘤的临床表现复杂,如纵隔淋巴结肿大可出现刺激性咳嗽、气短、胸痛、上腔静脉压迫症等。腹膜及肠管的淋巴瘤可出现腹痛、腹泻、腹部肿块、肠梗阻等。霍奇金氏病患者,尤其妇女,可出现明显的全身搔痒。带状疱疹也多见。原发于皮肤的淋巴瘤少见,主要为塞扎里氏综合征和蕈样肉芽肿。皮损分成特异性和非特异性二种,特异性病变发生在真皮内,网状组织恶性增生。并有不同程度的反应性肉芽肿。可表现为肿块、结节、斑块、溃疡,偶见红皮病。非特异的皮损有搔痒、痒疹、带状疱疹及获得性鱼鳞癣等。  

诊断和鉴别诊断 

   确诊需病理学证实病变系恶性增殖性的,且起源于淋巴系统。若临床表现及辅助检查不能排除或怀疑淋巴瘤时,应及早作淋巴结活检。活检部位以颈及腋下较多。应取最近发生肿大的完整的淋巴结,一次活检阳性不能排除本病的可能。深部淋巴结肿大可通过胸片、B超、CT、淋巴管造影等方法查明。

检查

  1.血象 早期一般无特别贫血见于晚期或合并溶血性贫血者白细胞除骨髓受累之外一般正常嗜酸性粒细胞增多以HD常见  2.骨髓象 骨髓未受淋巴瘤侵犯之前一般无异常在HD的骨髓涂片中找支Reed-sternberg细胞地诊断有价值  3.生化检查 血沉加快提示病情处于活动;病情进展时血清铜及铁蛋白升高缓解期则下降;锌与之相反硷性磷酸酶升高可能有肝或骨骼受累肝受累者同时可伴有5-核苷酸酶升高高钙血症提示有骨侵犯  4.免疫学异常 HD患者对结核菌素和其他刺激原反应性降低体外淋巴细胞转化率减低其程度与疾病的进展有关  5.活体组织检查 为肯定诊断所不可少的检查方法一般应选择下颈部或腋部的淋巴结  6.纵隔镜检查 纵隔镜可经胸膜外进入纵隔作活检比较简便安全  7.CT核磁共振和声象图检查 可发现胸内腹膜后肠系膜之淋巴结病变及肝脾病变  8.剖腹检查 可明确脾肝及腹腔内淋巴结是否受累为采用放射治疗确定照射野所必不可少的(病理分期)如同时作脾切除还可以避免因脾区放疗对邻近组织器官的损伤  

·治疗  

  淋巴瘤的治疗近几年已取得很大进展。75%以上的局限性霍奇金氏病患者可存活15年以上,且死亡率与正常人群相等。淋巴瘤的治疗方法有:外科手术、放射治疗、化学治疗、免疫治疗及中医中药等。早期的局限性病为(Ⅰ、Ⅱ期)以放射治疗为主,广泛病变(Ⅲ、Ⅳ期)以化疗为主。在霍奇金氏病Ⅲ期也可采用全身淋巴结照射的方法,对病变广泛不可根治的病例,以化疗为主。免疫学治疗及中医中药治疗目前疗效尚不肯定。   1.放射治疗:  (1)HD的ⅠA和ⅡA可单独采用次全淋巴野照射  (2)NHL低度ⅠA和ⅡA采用放疗后(1月)宜加化疗  2.化疗:  (1)HDⅢB~V期病例宜用化疗联合化疗方案MOPP6个疗程完全缓解率可达60~80%有1/2~1/3病例保持长期缓解有的长达15年  (2)NHL低中度的ⅢⅥ期和高度恶性的Ⅰ~Ⅳ期病例均宜于化疗待肿瘤获得缓解后再酌情进行区域性放疗  3.手术治疗:  有以下情况者可行手术根治再继以放疗和化疗:①局限性体表的结外病变;②消化道淋巴瘤;③泌尿生殖系淋巴瘤;④原发于脾之淋巴瘤  4.骨髓移植:  骨髓移植对淋巴瘤的疗效有待评定

治疗误区

恶性淋巴瘤早期常表现为不典型的持续性的慢性炎症,不一定有明显症状,但可偶尔发现局部有小淋巴肿大。在某些情况下,活检后极易确诊。如不及时积极治疗,预后不太好。原因在于淋巴系统增生活跃。
纠正三类错误认知:淋巴瘤是恶性肿瘤的一种,通常被认为只能稳定,不能治愈。随着治疗水平的提高,越来越多的淋巴瘤患者获得了有质量的长期生存。因此,改变以往对本病的错误认识,可以说是至为重要的。其中常见的三类认知偏差尤其值得重视:
(1)不重视持续的淋巴肿大:对不明原因的淋巴结肿大,用消炎药治疗后淋巴不退,要及时做穿刺检查,以免耽搁肿瘤正规治疗。避免重治疗轻预防,防范病情反复。
(2)过度恐惧:除少数恶性程度很高的亚型外,本病的疗效现已大大提高,特别是合理的中西医结合治疗,五年的存活率可达80-90%。因此,应打消对本病的恐惧,积极合理地进行治疗。
(3)缓解后的生活放纵:本病通常只说缓解,因此,即便是指标完全正常,自我感觉良好,也须小心调摄,千万不可错误地认为病已治愈,可自由自在、随心所欲地生活。而应综合调整,小心防范可能的复发。
淋巴瘤患者本身及其治疗和因此而带来的身体功能、身体形象、社会地位、经济地位、家庭关系等的变化,会使患者产生多种的不良心身反应。因此,对淋巴瘤患者而言进行心理行为干预是十分必要的,对疾病的远期疗效有直接影响。医护人员应帮助患者调整心理状态,正确对待所患疾病,鼓励患者树立未来的生活目标,克服精神上和情绪上的紧张,做好为实现生活目标而承受治疗的心理准备。实践表明:有心理准备,有承受能力,性格开朗,有战胜癌症信心的患者,其机体免疫状况均能得到提高,其对治疗的承受能力、对治疗的反应均较好,相应的远期疗效也较好。