糖尿病

糖尿病
        糖尿病
  糖尿病,是一组常见的代谢内分泌病。为胰岛素绝对缺乏或胰岛素生物效应降低所致的慢性病,主要表现血糖增高。易并发感染(如肺结核病等)、动脉硬化神经病等。分原发性及继发性两大类,原发性者占绝大多数,病因未明。典型症状为多饮、多尿及消瘦,有的病例因皮肤反复发生疖肿、视力下降、脑卒中、肾功能衰竭、冠心病等经检查而发现患糖尿病。早期诊断依靠尿糖化验、空腹血糖及葡萄糖耐量试验等。除饮食治疗外,可用胰岛素及降血糖药治疗。

概念

 
  西医上管糖尿病叫做甜性的多尿,中医上管糖尿病叫做消渴,就是消瘦加上烦渴。实际上糖尿病从医学的角度上来看有这样一个定义:它是一个环境因素和遗传因素两个因素长期共同作用的结果。
  它是一个慢性的全身性的代谢性疾病。说到慢性即得了以后好不了,说到全身性即全身各处都受影响,说到代谢性疾病很多代谢紊乱,不止是血糖不好,而且血脂、血压包括电解质、包括急性并发症的时候还有一些酸中毒,水的代谢紊乱、全身代谢紊乱。
  它的临床表现大概包括两个方面,一个就是血糖高、尿糖多造成的三多一少,吃得多、喝得多、排尿多,体重减少。另外一个就是并发症造成的症状,如糖尿病肾病、视网膜病变等。

发病原因

  1型糖尿病确切的病因及发病机制尚不十分清楚,其病因乃遗传和环境因素的共同参与。主要由于免疫介导的胰岛B细胞的选择性破坏所致。 

·遗传因素

  (1)家族史:1型糖尿病有一定的家族聚集性。有研究报告双亲有糖尿病史,其子女1型糖尿病发病率为4%~11%;兄弟姐妹间1型糖尿病的家族聚集的发病率为6%~11%;同卵双生子1型糖尿病发生的一致性不到50%。
  (2)HLA与1型糖尿病:人类白细胞抗原(HLA)基因位于第6对染色体短臂上,为一组密切连锁的基因群,HLA由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3类基因编码。Ⅰ类基因区域包括HLA-A、HLA-B、HLA-C和其他一些功能未明的基因及假基因,其编码的抗原分子存在于全部有核细胞的表面,负责递呈外来抗原给CD8 的T淋巴细胞;Ⅱ类基因区域主要包括HLA-DR、HLA-DQ和HLA-DP3个亚区,分别编码DR、DQ和DP抗原,存在于成熟B淋巴细胞及抗原递呈细胞表面,负责递呈抗原给CD4 细胞;Ⅲ类基因区域编码包括某些补体成分在内的一些可溶性蛋白,如C2C4A、C4B、肿瘤坏死因子(TNF)和热休克蛋白(HSP)等。HLA通过主要组织相溶性复合体(MHC)限制,参与T淋巴细胞识别抗原和其他免疫细胞的相互作用,以及自身耐受的形成和维持,在识别自身和异己、诱导和调节免疫反应等多个方面均具有重要作用。可见,HLA在许多自身免疫性疾病包括1型糖尿病的发生和发展中占有非常重要的地位。
  现已证实某些HIA与1型糖尿病的发生有强烈的相关性。在一个有1型糖尿病的家族中,相同HLA抗原的兄弟姐妹发生糖尿病的机会为5%~10%,而非HLA相同的兄弟姐妹发生糖尿病的机会不到1%。在高加索人口中,95%1型糖尿病患者拥有HLA-DR3或HLA-DR4,而非糖尿病者为45%~50%;HLA-DR2对避免1型糖尿病的发生有保护作用。HLA-DQ基因是1型糖尿病易感性更具特异性的标志,决定B细胞对自身免疫破坏的易感性和抵抗性。有报告在伴有1型糖尿病HLA-DR3的病人中,几乎70%发现有HLA-DQw3.2,而保护基因HLA-DQw3.1则出现在DR4对照者。研究发现如果两个等位DQβ链的第57位被天门冬氨酸占位,一般将不易发生自身免疫性糖尿病,若两个等位点均为非天门冬氨酸则对1型糖尿病强烈易感,HLA-DQA1链第52位精氨酸也是1型糖尿病的易感基因。HLA-DQβ1链57位为非天门冬氨酸纯合子和HLA-DQA1链52位精氨酸纯合子的个体患1型糖尿病的相对危险性最高。DQβ链的45位氨基酸对抗原决定簇的免疫识别为DQw3.2而不是DQw3.1。上述发现可能解释HIA-DQ和HLA-DR位点的联合出现较单独出现表现对1型糖尿病有更高的危险性。
  HLA与1型糖尿病亚型:按照HLA表现型对1型糖尿病亚型化,对临床和病因的区别是有意义的。一般认为若HLA表现为HLA-DR3/DR3将导致原发性自身免疫疾病,而HLA-DR4/DR4代表原发性环境因素为主要诱因,结果为继发性自身免疫反应。伴有HLA-DR3的1型糖尿病常合并存在其他自身免疫性疾病(如肾上腺皮质功能不足、桥本甲状腺炎等),并以女性多见,起病年龄较大。而伴有HLA-DR4的1型糖尿病患者与其他免疫内分泌疾病几乎无关,以男性多见,起病年龄较轻。有报告745例1~19岁起病的1型糖尿病患者,根据HLA分型显示:HLA-DR3患者较HLA-DR4患者起病时病情较轻,酮尿轻,随后部分缓解的倾向大。

·环境因素

  1型糖尿病发生常与某些感染有关或感染后随之发生。常见的感染原有腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、流感病毒、脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒及Epstein-Barr病毒等,但病毒感染后,糖尿病发生的易感性或抵抗性可能由先天决定。若两个人(如同胞兄弟或姐妹)暴露于同样的病毒感染,可能表现为病毒抗体的相同升高,然而糖尿病可能仅在一个人身上发生,这可能是由于内在的遗传易感因素的差异。易感性可能意味B细胞对某一病毒特定剂量的敏感性;或对某一表达在B细胞病毒抗原或轻微B细胞损害过程中释放的自身抗原发生自身免疫反应的倾向性。
  最近有一些研究报告出生后3个月内用牛奶或牛奶制品配方喂养的儿童发生1型糖尿病的危险性较高,引起不少关注。研究认为牛奶中某些蛋白质成分可能是导致糖尿病的因素之一,如牛血清白蛋白,已在大多数1型糖尿病患者体内检测到针对牛血清蛋白的抗体,该抗体能与胰岛B细胞溶解物中的分子量69000蛋白质发生沉淀。抗体的产生被认为是由于婴幼儿肠道通透性允许蛋白质进入循环,循环中的牛血清白蛋白引起淋巴细胞致敏,发生与胰岛B细胞69000蛋白质交叉的体液和细胞免疫反应,最终导致B细胞破坏。另2种蛋白为β乳球蛋白和酪蛋白,亦被认为是1型糖尿病的独立危险因素。也有推测应用较高热量配方的牛奶喂养婴儿可在幼年期引起胰岛素分泌升高和胰岛B细胞抗原递呈作用增强。但也有认为牛奶与1型糖尿病的关系不明确,有关牛奶蛋白作为1型糖尿病的始发因素仍有较大的争论,有待更进一步研究。 

·遗传-环境相互作用

  遗传和环境因素对某个体1型糖尿病发病的影响程度不一。有关环境因素如何启动胰岛B细胞的自身免疫反应过程仍不完全清楚,一般情况下,人类l型糖尿病需要易感性的遗传背景,即一些环境物质诱发具有遗传易感性个体B细胞发生自身免疫。假说:一旦环境因素对B细胞的损害超过个体遗传决定的B细胞损害的耐受程度,此时便发生1型糖尿病。
  环境因素通过释放细胞因子如白介素-1(IL-1)或肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等特异或非特异性损害B细胞。遗传因素起到允许作用和决定B细胞最初损害自身免疫启动的易感性。罕见的情况是:特异性B细胞毒物质跨过自身免疫导致B细胞大量受损。比较常见的情况是:反复的B细胞损伤在遗传易感的个体中诱发继发性抗B细胞自身免疫;如此自身免疫亦可能在无环境因素的参与下而自发发生。B细胞死亡的最终共同途径可能来自产生的过多氧自由基或NO对B细胞的破坏。
  2型糖尿病的病因不是十分明确,现一般认为是具有强烈的遗传或为多基因遗传异质性疾病,环境因素有肥胖、活动量不足和老龄化等。其发病主要是由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足,胰岛素抵抗一般先于胰岛素分泌障碍;或胰岛素分泌不足为主伴或不伴有胰岛素抵抗。虽2型糖尿病具有遗传异质性,但大多数伴2型糖尿病和空腹高血糖的患者特征性表现为胰岛素抵抗、胰岛素分泌障碍和肝脏葡萄糖产生增加。

临床症状

    IDDM发病急,病情重,高血糖、高尿糖导致溶质性利尿,多尿、口渴、多饮、消瘦、乏力等症状较明显,严重者迅速发生酮症酸中毒。NIDDM病情较轻,患者多肥胖,血糖轻度升高,多饮、口渴症状不明显,往往患糖尿病多年而未被察觉,随着病情加重、症状明显才发现患有糖尿病。不少人因并发症(如视力减退、阴部瘙痒、皮肤疖肿、四肢麻木或疼痛、阳痿、下肢坏疽、肾病综合征、脑卒中和心肌梗死等)而作检查时才发现患糖尿病。  糖尿病症状可总结为“三多一少”,所谓“三多”是指“多食、多饮、多尿”,“一少”指“体重减少”。   
  多食:由于大量尿糖丢失,如每日失糖500克以上,机体处于半饥饿状态,能量缺乏需要补充引起食欲亢进,食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌,因而病人易产生饥饿感,食欲亢进,老有吃不饱的感觉,甚至每天吃五六次饭,主食达1~1.5公斤,副食也比正常人明显增多,还不能满足食欲。     多饮:由于多尿,水分丢失过多,发生细胞内脱水,刺激口渴中枢,出现烦渴多饮,饮水量和饮水次数都增多,以此补充水分。排尿越多,饮水也越多,形成正比关系。   多尿:尿量增多,每昼夜尿量达3000~5000毫升,最高可达10000毫升以上。排尿次数也增多,一二个小时就可能小便1次,有的病人甚至每昼夜可达30余次。糖尿病人血糖浓度增高,体内不能被充分利用,特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收,以致形成渗透性利尿,出现多尿。血糖越高,排出的尿糖越多,尿量也越多。   消瘦(体重减少):由于胰岛素不足,机体不能充分利用葡萄糖,使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗,再加上水分的丢失,病人体重减轻、形体消瘦,严重者体重可下降数十斤,以致疲乏无力,精神不振。同样,病程时间越长,血糖越高;病情越重,消瘦也就越明显。

并发症

    有急性和慢性两种。 

·急性并发症

    主要是糖尿病酮症酸中毒。由于胰岛素绝对或相对的严重缺乏,使血糖显著升高,脂肪分解加速,酮体产生过多并在血中堆积,酸碱平衡失调,发生代谢性酸中毒。

·慢性并发症

  涉及血管、神经、皮肤和晶状体。血管并发症分为微血管和大血管病变。微血管病变是糖尿病特异的改变,特点是毛细血管基底膜增厚。病变侵犯视网膜,则导致糖尿病视网膜病变,视力下降和失明;侵犯肾脏则造成糖尿病肾病、蛋白尿、尿毒症、肾乳头坏死;侵犯心脏则造成糖尿病心肌病、顽固心力衰竭、心律失常,易致心脏骤停。微血管病变与糖尿病病程、糖代谢控制程度及遗传有密切关系。大血管病非糖尿病所特有,但糖尿病可加速动脉硬化的发生,糖尿病人冠心病发病率较正常人群高2~3倍以上,脑血管意外及四肢坏疽也较多。大血管病与高脂蛋白血症、血管壁、血小板及其他凝血功能异常有关,高血压、吸烟及高血糖也是重要发病因素。此外,糖尿病病人对细菌、结核、真菌等感染的抵抗力较低,泌尿、呼吸系统感染及败血症的发生机会较多。糖尿病神经病变可影响周围神经和植物神经,也可有颅神经损害,这与高血糖和血浆渗透性改变有关。感觉神经病变造成四肢远端麻木、刺痛,肢端感觉减退,易受外伤,发生糖尿病骨关节痛和下肢溃疡、坏疽。运动神经病变有眼睑下垂、眼球活动受限、面神经麻痹等。自主神经病变有心动过速、出汗障碍、位置性低血压、便秘、腹泻、阳痿、尿失禁、尿潴留等。血糖正常化可能有助于防止和延缓神经病变的发展。  
  1997年美国糖尿病协会(ADA)提出了新的糖尿病诊断标准,建议将糖尿病FPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)的诊断标准降至7.0mmol/L(126mg/dl),继续保留OGTT或餐后2h血糖(P2hPG)≥11.1mmol/L的诊断标准不变。原因:①流行病学调查分析FPG≥7.0mmol/L时,糖尿病微血管并发症发生的危险性明显增加;②FPG≥7.8mmol/L与OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L两者在反映糖尿病血糖水平时存在明显的不一致。流行病学资料分析发现,几乎所有FPG≥7.8mmol/L的患者其OGTT或P2hPG均≥11.1mmol/L,而约25%OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L患者其FPG未达7.8mmol/L,说明FPG≥7.8mmol/L的标准反映高血糖的程度高于P2hPG反映的水平,而修改后的FPG≥7.0mmol/L与P2hPG≥11.1mmol/L,两者基本一致。将FPG由7.8mmol/L降为7.0mmol/L的诊断已于1999年得到WHO糖尿病专家委员会和亚太地区糖尿病政策组的确认,并建议作为临床诊断糖尿病的空腹血糖标准。但多数研究认为OGTT 2h后血糖≥11.1mmol/L仍是诊断糖尿病的重要指标。
  
  新的标准强调以FPG诊断糖尿病的重要性,并可应用于糖尿病的普查,但其所获得的糖尿病患病率偏低。来自美国年龄为40~70岁的人群研究报告,在无糖尿病病史的人群中仅应用FPG作为诊断标准所得的糖尿病患病率低于应用1985年WHO诊断标准(FPG P2hPG)所得的患病率(4.36%∶6.34%);FPG的重复性优于P2hPG,且其简便易行、经济并易被病人所接受,同时又避免了1985年WHO标准中空腹血糖高于正常又小于7.8mmol/L的患者被漏诊,在临床实践中更有利于糖尿病早期诊断、早期治疗和防治慢性并发症。值得一提的是仅查FPG不十分适合于糖尿病高危人群(40岁以上、肥胖、糖尿病家族史、高血压高血脂等人群)的筛查,如仅查FPG可能使相当部分IGT患者漏诊,因一些IGT患者FPG可能正常(有研究报告70%~80%的IGT患者FPG可正常),建议采用OGTT。

分类和发病机理

  糖尿病分原发性和继发性两类,原发性居多数。 

·原发性糖尿病

   主要分胰岛素依赖性糖尿病(IDDM)和非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM)两类。    ①IDDM。约占糖尿病人总数的 5%,患者多较年轻,成人也可发生。病人依赖胰岛素而生存,停用胰岛素即发生酮症酸中毒。病人血浆中胰岛素水平低下或缺乏胰岛素,胰升糖素升高,胰岛B细胞对刺激胰岛素分泌的因素缺乏反应。胰岛素的靶器官──肝、肌肉、脂肪组织不能摄取营养物质,而且不断输送葡萄糖、氨基酸和脂肪酸到血循环中,血糖升高,尿糖出现,脂肪大量分解,又因糖酵解失常,酮体产生较高并且在体内堆积。注射胰岛素后,这些改变可以恢复。遗传对IDDM的影响不及NIDDM突出,IDDM的单合子孪生同胞只有 50%发生IDDM,而NIDDM的单合子孪生同胞100%在 1年内将发生糖尿病。具某些类型的人淋巴细胞相关抗原 (HLA)者易发生IDDM(如具抗原HLA-B8、B15、DW3、DR3、DR4者),他们的胰岛细胞易遭外界致病因子(病毒等)侵害而发生自身免疫反应及破坏。在发病第一周内,85%的病人血浆有胰岛细胞的抗体(ICA),这说明自身免疫反应在发病中的作用。80%的IDDM患者血浆中ICA只在发病初期存在,不伴有其他自身免疫病,少数IDDM血浆中ICA持续存在并常伴有甲状腺、肾上腺等的自身免疫病。    ②NIDDM。病人不依赖胰岛素生存,病情较轻,可不用胰岛素治疗,不易发生酮症酸中毒,血浆无ICA。起病年龄多在40岁以上,也可发生于年轻人。可分为肥胖型NIDDM(占多数)和非肥胖型NIDDM。    肥胖型NIDDM的发病机理可能是长期营养过度,胰岛B细胞分泌胰岛素过多,胰岛素受体减少,对胰岛素敏感度降低(这称为胰岛素降调节),或胰岛素受体后的缺陷使营养物质不能利用,脂肪堆积,而发生胰岛素降调节。控制饮食可减少对B细胞的刺激和胰岛素的分泌,降低体重,使胰岛素受体数目增加,对胰岛素的敏感性增加。    非肥胖型NIDDM可能与胰岛B细胞本身功能缺陷以及周围组织对胰岛素不敏感有关。饮食治疗和口服降血糖药物虽有效,但为满意控制血糖,有时还需用胰岛素治疗。某些NIDDM病人有其遗传特征,如年轻人的成年发病型NIDDM,高血糖发生于儿童和青春期,有强烈的家族发病特点,呈常染色体显性遗传。某些非肥胖型NIDDM的病因是胰岛素变异(胰岛素结构异常),此种胰岛素与受体结合力低,因此胰岛素生物活性低。此外,还有特殊类型的脂肪萎缩性糖尿病及营养不良性糖尿病。    某些NIDDM发病一段时间后要用胰岛素,这些病人的HLA抗原多为DR3和DR4,有ICA及其他自身抗体,因此自身免疫过程不仅发生在IDDM,也可发生于NIDDM。NIDDM可以转变为IDDM,或者可以认为某些IDDM早期表现为NIDDM。

·继发性糖尿病

   其胰岛素不足或胰岛素抵抗是其他原因引起:①胰腺手术切除后、慢性胰腺炎等,使胰岛素分泌不足或缺乏。②噻嗪类、肾上腺素能药等抑制胰岛 B细胞对胰岛素的释放;糖类皮质激素、口服避孕药使机体对胰岛素抵抗(敏感性降低),血糖因利用减少而升高。③患肢端肥大症、皮质醇增多症时,周围组织对胰岛素的敏感性降低。④黑棘皮病可伴胰岛素抵抗。又分两类,一是胰岛素受体缺乏,一是免疫病(血浆中有与胰岛素受体结合的免疫球蛋白,可减少受体与胰岛素的亲和力)。两种都需要用大量胰岛素控制。⑤某些少见疾病可伴有胰岛素受体或受体后异常,如共济失调—毛细血管扩张症,普拉德尔—维利二氏综合征(表现为肥胖、 NIDDM、低促性腺激素的性腺功能低下、矮小、智力障碍)。

检查

·尿

  尿糖
正常人从肾小管滤出的葡萄糖几乎被肾小管完全吸收,每天仅从尿中排出微量葡萄糖(32~90mg),一般葡萄糖定性试验不能检出。糖尿通常指每天尿中排出葡萄糖>150mg。正常人血糖超过8.9~10mmol/L(160~180mg/dl)时即可查出尿糖,这一血糖水平称为肾糖阈值。老年人及患肾脏疾病者,肾糖阈升高,血糖超过10mmol/L,甚至13.9~16.7mmol/L时可以无糖尿;相反,妊娠期妇女及一些肾小管或肾间质病变时,肾糖阈降低,血糖正常时亦可出现糖尿。糖尿的检查常用的有班氏法(借助硫酸铜的还原反应)和葡萄糖氧化酶等。班氏法常受尿中乳糖、果糖、戊糖、抗坏血酸、先锋霉素、异烟肼及水杨酸盐等药物的影响,呈现假阳性,且操作比较不方便,现已渐被淘汰;葡萄糖氧化酶法由于酶仅对葡萄糖起阳性反应,特异性较强,但当服用大剂量抗坏血酸、水杨酸、甲基多巴及左旋多巴亦可出现假阳性。尿糖不作为糖尿病的诊断指标,一般仅用作糖尿病控制情况的监测和提示可能为糖尿病而需进一步检查的指标。尿糖的影响因素除考虑肾糖阈及某些还原物质的干扰外,还常受尿量多少及膀胱的排空情况等影响。
  尿酮
尿酮体测定提供了胰岛素缺乏的指标,警告糖尿病患者即将或可能已存在酮症酸中毒,提示需进一步行血酮体测定和血气分析。尿酮体的测定采用硝酸钠与乙酰乙酸反应,形成了一种紫色物质,提示尿酮体阳性。但以硝普钠为基础的反应不能测出在酮体(丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸)中在数量上占主要部分的β-羟丁酸。有报道使用含巯基的药物如卡托普利时,可产生假阳性;而如尿标本长时间暴露于空气中,则可产生假阴性。
  糖尿病患者,尤其是1型糖尿病患者,在合并其他急性疾病或严重应激状态时,以及妊娠期间,或有不明原因的消化道症状如腹痛、恶心、呕吐等时,应进行尿酮体检查。
  尿白蛋白。尿白蛋白测定可敏感地反映糖尿病肾脏的受损及其程度。
  尿C肽。C肽与胰岛素都是由胰岛B细胞分泌出来的,由胰岛素原分裂而成的等分子肽类物。测定C肽的浓度,同样也可反映胰岛B细胞贮备功能。
  管型尿
往往与大量蛋白尿同时发现,多见于弥漫型肾小球硬化症,大都属透明管型及颗粒管型。
  镜下血尿及其他
偶见于伴高血压、肾小球硬化症、肾小动脉硬化症、肾盂肾炎、肾乳头炎伴坏死或心力衰竭等病例中。有大量白细胞者常提示有尿路感染或肾盂肾炎,往往比非糖尿病者为多见。有肾乳头坏死者有时可排出肾乳头坏死组织,为诊断该病的有力佐证。

·

   无并发症者血常规大多正常,但有下列生化改变:
  血糖
本病Ⅱ型中轻度病例空腹血糖可正常,餐后常超过200mg/dl(11.1mmol/L ),重症及Ⅰ型病例则显著增高,常在200~400mg/dl(11.1~22.0mmol/L)范围内,有时可高达600mg/dl(33.0mmol/L)以上。我院1例达1200mg/dl(66.0mmol/L);但此类病者常伴高渗昏迷及糖尿病酮症而失水严重经治疗后可迅速下降。
  血脂
未经妥善控制者或未治患者常伴以高脂血症和高脂蛋白血症。尤以Ⅱ型肥胖病人为多,但有时消瘦的病人亦可发生。血浆可呈乳白色混浊液,其中脂肪成分均增高,特别是甘油三酯、胆固醇及游离脂肪酸。有时有乳白色奶油盖,其最上层为乳糜微粒。大都属高脂蛋白血症第Ⅴ型。甘油三酯可自正常浓度上升4~6倍,游离脂肪酸自正常浓度上升2倍余,总胆固醇、磷脂、低密度脂蛋白(LDL)均明显增高。尤其是有动脉硬化性心血管病及肾脏病变的糖尿病者,脂质上升更明显,而单纯性糖尿病者则升高较少。游离脂肪酸上升更提示脂肪分解加速,反映糖尿病控制较差,与血糖升高有密切关系,较甘油三酯升高更敏感。高密度脂蛋白(HDL2Ch)尤其是亚型2降低,Apo.A1、A2亦降低。
  血酮、电解质、酸碱度、CO2结合力与非蛋白氮(尿素氮)等变化。

诊断 

  国际上大多数国家同意世界卫生组织(WHO)的标准:二次以上空腹血糖高于7.8mmol/L(140mg/dl,用静脉血浆葡萄糖氧化酶法)可诊断糖尿病。若空腹血糖正常,为明确诊断,应做口服葡萄糖耐量试验。服葡萄糖75g后,2小时血糖>11.2mmol/L(200mg/dl),诊断为糖尿病;2小时血糖<7.8mmol/L(140mg/dl)为正常;2小时血糖7.8~11.1mmol/L(140~199mg/dl)为糖耐量低减 (IGT)。
  新糖尿病诊断标准的特点:
  1.FPG简单方便,重复性较好,特异性高,适于糖尿病普查。但临床如仅查FPG可使一部分IGT和轻症糖尿病患者漏诊,也不适合糖尿病高危人群的普查和糖尿病的预防,对糖尿病高危人群的筛查建议采用OGTT。FPG≥7.0mmol/L时,95%的患者P2hPG≥11.1mmol/L,多数报告FPG≥7.0mmol/L,约<5%的患者其P2hPG<11.1mmol/L。以P2hPG≥11.1mmoL/L为诊断糖尿病,一些患者FPG可能小于7.0mmol/L。FPG正常不能排除IGT,甚至不能排除糖尿病。
  2.进一步行OGTT,如P2hPG<7.8mmol/L,为单纯IFG性;若P2hPG7.8~11.1mmol/L,为IGT(IFG预报IGT的特异性为92%,敏感性为28%);约8%正常糖耐量(P2hPG<7.8mmol/L)的患者为IFG,但大于70%的IGT患者FPG<6.1mmol/L;IFG亦是介于正常和糖尿病之间的一种中间代谢阶段,并作为发生糖尿病和心血管疾病的危险因子,与IGT有同等重要的临床意义。
  3.“空腹”指至少8h内无任何热量摄入;“随机血糖”指一天中任意时间的血糖,有认为餐后1h较妥。
  4.临床诊断糖尿病以OGTT为首选,流行病学调查以FPG为首选。
  5.2003年美国糖尿病协会提出将空腹血糖正常值由6.1mmol/L降至5.6mmol/L,有待进一步评价。

治疗 

   合理的饮食是治疗的基础,每日饮食中的热量应符合维持理想的体重、工作和生活的需要。肥胖者要限制热量,减轻体重。消瘦者及儿童要有足够的热量以恢复理想的体重或保证正常的生长、发育。碳水化合物占热量的55~60%,脂肪占30%,蛋白质占10~15%。用鱼、鸡、鸭、豆制品代替猪肉、牛肉为主要蛋白质来源,可减少饱和脂肪酸含量,胆固醇每日量低于 300mg。限制精制糖和单糖,有利于减少高蛋白血症和动脉硬化的发生。NIDDM患者每日饮食中的热量,早、午、晚餐按20%、40%、40%的比例分配;IDDM患者每日注射 2~3次胰岛素,早、午、晚餐的热量占10%、30%和30%,上午9~10时、下午 3~4时、睡前各进食一次,热量各占10%;如此进食,有利于血糖的控制和防止胰岛素所致的低血糖。粗粮和蔬菜含较多纤维素,可延缓糖和脂肪的吸收。    口服降血糖药物主要有磺酰脲和双胍类。磺酰脲类药如甲苯磺丁脲(甲磺丁脲、甲糖宁、D860)、氯苯磺酰丙脲(氯磺丙脲)、优降糖等,其主要作用是促进胰腺B细胞分泌胰岛素,增加胰岛素与受体的结合,最适于经饮食控制后仍有中度高血糖的 NIDDM病人。肥胖、血糖轻度升高和血浆胰岛素水平增高者应首先通过限制饮食热量和减轻体重以控制血糖。对用胰岛素治疗者,此药可加强外源胰岛素的作用,减少胰岛素用量。肝、肾功能不佳和老年病人要慎用。双胍类药(降糖灵、降糖片)的主要作用是阻碍肠道吸收营养物质,减少肝糖原异生作用,促使胰岛素与受体结合,适用于肥胖糖尿病患者,与磺酰脲类或胰岛素合用有协同作用。有肝肾功能不全的老年病人服用此药后可能发生乳酸性酸中毒,但对肝肾功能正常的有一定胰岛功能或注射胰岛素的中青年病人,应用小剂量是安全的。    胰岛素促使组织利用葡萄糖,合成蛋白质和脂肪,抑制肝糖原的异生和酮体的生成。注射胰岛素并不完全是生理性的治疗,不像内生胰岛素首先通过门静脉进入肝脏,其剂量是人为掌握的,不可能准确适合生理的变化和需要。医用胰岛素有猪和牛的胰岛素,其氨基酸成分与人胰岛素不全相同,胰岛素制剂还含有杂质,临床使用后可发生过敏(皮疹等),注射部位脂肪增生、萎缩,产生胰岛素抗体和抗药性等副作用。高纯度单组分胰岛素的生产,用重建DNA技术或化学转变方法制造的人胰岛素,显著减少了胰岛素的副作用。    低血糖常见于应用胰岛素治疗过程中,如胰岛素注入剂量过大、注射胰岛素后未按时进餐、增加体力活动未加热量等;也见于口服磺酰脲的病人,特别是老年和有明显肝、肾功能异常者。胰岛素按作用的时间分为短效、中效和长效,用于皮下、肌肉注射,只有短效胰岛素可静脉注射,用于糖尿病酮症酸中毒和手术等紧急情况。为严格控制IDDM病人的血糖浓度,多采用每日多次皮下注射短效胰岛素,或短效与中效、短效与长效混合注射的方法。胰岛素的剂量要根据病人的胰岛功能和对胰岛素的敏感性因人而异地调整,有的主张用输入装置连续皮下注射的方法,以使血糖得到更好的控制。    胰岛移植及胰腺移植在中国及其他国家均有少数短期成功的报道,但还有不少问题有待解决。用环胞霉素A等抑制胰岛自身免疫反应药物可治疗早期IDDM。

胰岛素治疗

·适应症

  ①1型糖尿病患者,由于自身胰岛β细胞功能受损,胰岛素分泌绝对不足,在发病时就需要胰岛素治疗,而且需终生胰岛素替代治疗以维持生命和生活。约占糖尿病总人数5%。②2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,如果血糖仍然未达到控制目标,即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后 HbA1c仍大于 7.0%时,就可以考虑启动胰岛素治疗。③新发病并与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者。④在糖尿病病程中(包括新诊断的 2 型糖尿病患者),出现无明显诱因的体重下降时,应该尽早使用胰岛素治疗。⑤对于血糖较高的初发 2 型糖尿病患者,由于口服药物很难使血糖得到满意的控制, 而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转 β 细胞功能, 故新诊断的2 型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。⑥还有一些特殊情况下也须应用胰岛素治疗:围手术期;出现严重的急性并发症或应激状态时需临时使用胰岛素度过危险期,如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸酸中毒、感染等;出现严重慢性并发症,如糖尿病足、重症糖尿病肾病等;合并一些严重的疾病,如冠心病、脑血管病、血液病、肝病等;妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的妇女,妊娠期、分娩前后、哺乳期,如血糖不能单用饮食控制达到要求目标值时,需用胰岛素治疗,禁用口服降糖药。⑦继发性糖尿病和特异性糖尿病人。  

·胰岛素制剂

  胰岛素按照来源和化学结构可分为:动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。人胰岛素如诺和灵系列,胰岛素类似物如诺和锐、诺和锐30、诺和平。按作用时间特点可分为:速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素(预混胰岛素类似物),常见速效胰岛素类似物如诺和锐,长效胰岛素类似物如诺和平R。临床试验证明,胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。  

·使用注意

  开始胰岛素治疗后应继续坚持饮食控制和运动,并加强对患者的宣教,鼓励和指导患者进行自我血糖监测,以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。
  胰岛素的治疗方案应模拟生理性胰岛素分泌的模式,包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。方案的选择应高度个体化,按照血糖达标为驱动的阶梯治疗方案,尽早控制血糖平稳达标。

血糖的调节

     胰腺中有许多细胞群,称为胰岛。胰岛细胞分为A、B、D及F四类。A细胞分泌胰升糖素,B细胞分泌胰岛素,D细胞分泌生长抑素及舒血管肠肽,F细胞分泌胰多肽。胰岛 A、B及D细胞彼此相互毗邻紧密连接,分泌功能互相调节。胰岛B细胞分泌的胰岛素使肝糖合成增加,输出减少,周围组织对糖的利用增加,故血糖降低。胰岛A细胞分泌的胰升糖素,作用与胰岛素相反。皮质醇、生长激素、去甲肾上腺素及肾上腺素也参与血糖调节。空腹时,血糖主要在脑组织,部分在肠、红细胞代谢,不需要胰岛素参加作用。很少部分血糖经胰岛素作用在肌肉和脂肪组织中代谢。空腹血糖来自肝糖原的分解及肝糖原异生作用(脂肪蛋白质分解产物在肝脏合成糖原),胰升糖素、皮质醇、生长激素和儿茶酚胺促进糖原异生作用。正常人的空腹血糖维持在 3.4~5.6mmol/L(60~100mg/dl),进食后血糖的升高与进食前相比,增加量一般不超过2.8mmol/L(50mg/dl),进食后2小时,血糖基本恢复正常。进食时及进食后血糖的变化除受胃肠吸收功能的影响和上述激素、肝和周围组织的调节外,还受大脑皮质、下丘脑、胃肠激素的调节,也受胃肠化学感受器的反射调节,例如副交感神经兴奋,胰岛素分泌增多,交感神经兴奋,抑制胰岛素分泌;胃泌素、胰酶素、胰泌素及抑胃肽有刺激胰岛素分泌的作用。