卡马西平

  
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卡马西平Carbamazepine  化学名:5H-二苯并[b,f]氮杂卓-5-甲酰胺  拼音名:KAMAXIPING  英文名:Carbamazepine  CAS码:298-46-4  剂型规格:片剂:100mg/片  中文别名:氨甲酰苯卓、氨甲酰苯桌、氨甲酰氮卓、叉颠宁、叉癫宁、得利多、得利益多、芬来普辛、甲酰苯卓、卡巴米嗪、卡巴咪嗪。  

药物分析

  方法名称: 卡马西平原料药—卡马西平的测定—分光光度法  应用范围: 本方法采用分光光度法测定卡马西平原料药中卡马西平的含量。  本方法适用于卡马西平原料药。  方法原理: 供试品加乙醇制成供试液,置紫外可见分光光度计,于285nm波长处测定吸收度,计算出其含量。  试剂乙醇  仪器设备: 紫外可见分光光度计
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  试样制备:  1. 对照品溶液的制备  精密称取卡马西平对照品适量,加乙醇溶解并定量稀释制成每1mL中约含10µg的溶液,即得对照品溶液。  2. 供试品溶液的制备  精密称取供试品适量,加乙醇溶解并定量稀释制成每1mL中约含10µg的溶液,即得供试品溶液。  注:“精密称取”系指称取重量应准确至称取重量的千分之一。“精密量取”系指量取体积的准确度应符合国家标准中对该体积移液管的精度要求。  操作步骤: 取对照品溶液与供试品溶液照紫外分光光度法,于波长285nm处测定吸收度。  注:分光光度法应以配制供试品的同批溶剂为对照,采用1cm的石英吸收池。以吸收度最大的波长作为测定波长,一般供试品的吸收度读数,以在0.3-0.7之间的误差较小。仪器的狭缝波带宽度应小于供试品吸收带的半宽度,否则测得的吸收度偏低。狭缝宽度的选择,应以减少狭缝宽度时供试品的吸收度不再增加为准。由于吸收池和溶剂本身可能有空白吸收,因此测定供试品的吸收度后应减去空白读数,再计算含量。  

药理作用

  膜稳定作用, 能降低神经细胞膜对Na+和Ca2+的通透性, 从而降低细胞的兴奋性, 延长不应期;也可能增强GABA的突触传递功能。抗惊厥的机制尚不清楚,类似苯妥英,对突触部位的强直后期强化的抑制,限制致痫灶异常放电的扩散。也可抑制丘脑前腹核内的电活动,但其意义尚不清楚。止痛机制不明,可能减低中枢神经的突触传递。卡马西平主要代谢产物为10,11-环氧化卡马西平,具有抗惊厥抗神经痛作用。抗利尿作用可能在于刺激抗利尿激素(ADH)释放和加强水分在远端肾小管重吸收。抗精神病和躁狂症的作用可能抑制了边缘系统和颞叶的点燃作用。化学上和三环类抗抑郁药相似,有抗胆碱活动、抗抑郁、抑制肌肉神经接头的传递和抗节律失常等作用。  

药动力学

  口服吸收缓慢,因人而异。生物利用度在58~85%之间。蛋白结合率较高,约76%,而其代谢产物10,11-环氧化卡马西平的结合率为中等,约48~53%。抗癫痫作用由于自身诱导代谢差异,起效时间相差很大;经8~72小时即可缓解三叉神经痛。口服400mg后4~5小时血药浓度达峰值,血药峰值为8~10μg/ml,但个体间差异很大,可在0.5~25μg/ml之间。达稳态血药浓度的时间为40小时(8~55小时)。成人的有效治疗血药浓度为4~12μg/ml,当血药浓度达到稳态后,经过一段时间,可能会有所下降。经肝脏代谢,并能诱发自身代谢,主要代谢产物10,11-环氧化卡邓西平。半衰期单次量为25~65小时,长期服用由于自身诱导代谢降为8~29小时,平均12~17小时,10,11-环氧化卡巴西平的半衰期为5~8小时。72%经肾脏排出,28%随粪便排出。  

主治用途

  抗癫痫作用,对精神运动性发作最有效,对大发作、局限性发作、和混合型癫痫也有效,减轻精神异常对伴有精神症状的癫痫尤为适宜。对三叉神经痛、舌咽神经痛疗效较英妥类纳好,有抗利尿作用,预防或治疗躁狂抑郁症、抗心律失常。  

适用症状

  
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1.复杂部分性发作、亦称精神运动性发作或颞叶癫痫,全身性强直-阵挛性发作,上述两种混合性发作或其他部分性或全身性发作;对典型或不典型失神发作,肌阵挛或失张力发作无效。  2.可用于缓解三叉神经痛和舌咽神经痛,但不能用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药。也可用于脊髓痨的闪电样痛,多发性硬化、周围性糖尿病性神经痛、幻肢痛和外伤后神经痛,有时也能缓解某些疱疹后神经痛。   3.预防或治疗双相性躁狂-抑郁症:对锂或抗精神病药或抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症,可单用或与和其他抗抑郁药合用。  4.中枢性部分性尿崩症,可以单用或与氯磺丙脲氯贝丁酯等合用。  5.对某些精神疾病包括精神分裂情感性疾病,顽固性精神分裂症及与边缘系功能障碍有关的失控综合征。  6.不安腿综合征(Ekbom综合征),偏侧面肌痉挛。  

临床应用

  为广谱抗癫痫药。  1)复杂局限性发作疗效较好,强直阵挛性发作和单纯局限性发作也有效。  2)治疗外周神经痛: 疗效优于苯妥英钠。  3)抗躁狂: 有一定疗效, 可用于治疗盐无效者, 或与盐合用治疗躁狂症。  

用法用量

·成人常用量口服

  ①抗惊厥,开始一次0.1g,一日2—3次;第二日后每日增加0.1g,直到出现疗效为止;维持量根据调整至最低的有效量,分次服用;要注意个体化,最高量每日不超过1.2g。
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  ②镇痛,开始一次0.1g,一日2次;第二日后每隔一日增加0.1—0.2g,直至疼痛缓解,维持量每日0.4—0.8g,分次服用;最高量每日不超过1.2g。  ③抗利尿,单用时一日0.3—0.6g,如与其他抗利尿药合用,则每日服0.2—0.4g,分3—4次服用。  ④抗躁狂或抗精神病,开始时每日0.2—0.4g,以后每周逐渐增加至最大量每日1.6g。一般分3—4次服用。通常成年人的限量,12—15岁,每日不超过1g,15岁以上一般每日不超过1.2g,少数有用至1.6g者,作止痛用时每日不超过1.2g。

·小儿常用量口服

  抗惊厥,6岁以前开始每日按体重5mg/kg,每隔5—7日增加一次用量,达每日10mg/kg,必要时可增至20mg/kg,维持量调整到维持血药浓度8—12μg/ml,一般为每日按体重10—20mg/kg,约0.25—0.35g,通常每日不超过0.4g;6—12岁儿童,第一日0.1g,服2次,每隔周增加每日0.1g直至出现疗效;维持量调整到最小有效量,一般为0.4—0.8g,不超过每日1g,分3—4次服用。  (1)轻微的、一般性疼痛不要用本品。  (2)饭后立即服药,可减少胃肠道反应。漏服时应尽快补服,不得一次服双倍量,可在一日内分次补足用量。如已漏服一日以上,注意有可能复发。  
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(3)癫痫患者突然撤药可引起惊厥或癫痫持续状态。如发生嗜睡、眩晕、头昏、软弱或肌肉共济失调,需注意中毒早兆。服药过程中可能有口干,糖尿病人可能引起尿糖增加,急诊或需进行手术时务必申明。  (4)开始时应用小量,然后逐渐增加,到获得良好疗效为止,每天分3—4次饭后口服。加用于已用其他抗癫痫药治疗的患者时,用量也应逐渐递增。在开始治疗后4周左右可能需要增加剂量,以避免由于自身诱导所致的血药浓度降低。  (5)遇有下列情况应停药。  ①肝脏中毒症状或活动性肝病,有骨髓抑制的明显证据,如红细胞<400万/立方毫米,红细胞压积<32%,血红蛋白<11g,白细胞<4000/立方毫米,血小板<10万/立方毫米,网织红细胞<2万,血清>150μg时应立即停药。其中以白细胞下降为最常见,但如癫痫只有应用本品才能控制,其他药物无效时可考虑减量,密切随访白细胞计数,可能会停止下降,逐渐回升,那时再加大剂量,以达到控制癫痫发作的剂量;  ②有心血管方面不良反应或皮疹出现,治疗应即停止;  ③用作特异性疼痛综合征的止痛药时,如果疼痛完全缓解,应每月试行减量或停药。  (6)用药期间注意随访检查:  ①全血细胞计数,包括血小板和网织细胞以及血清铁检查,在给药前检查一次,治疗开始后经常复查达2—3年;  ②尿常规;  ③血尿素氮;
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  ④肝功能试验;  ⑤眼科检查(包括裂隙灯、眼底镜和眼压计检查);  ⑥卡马西平血药浓度测定。

·孕妇及哺乳期妇女用药

  本品能通过胎盘,是否致畸尚不清楚,妊娠早期需慎用;本品能分泌入乳汁,约为血药浓度60%,哺乳期妇女不宜应用。

·儿童用药

  本品可用于各年龄段儿童。

·老年患者用药

  老年患者对本品敏感者多,常可引起认知功能障碍、激越、不安、焦虑、精神错乱、房室传导阻滞或心动过缓,也可引起再障。  

副作用

  有头晕嗜睡、乏力、恶心、皮疹、呕吐、偶见粒细胞减少,可逆性血小板减少,甚至引起再生障碍性贫血和中毒性肝炎等应定期检查血象。偶见过敏反应,应抗过敏治疗。  使用过量:剧烈眩晕或嗜睡,呼吸不规则、变慢或浅(呼吸抑制),颤抖,异常的心跳加快。急性中毒的症状和体征常在一次过量摄入后1—3小时发生。神经肌肉症状如不安、肌肉抽动、震颤、舞蹈样动作、角弓反张、共济失调、瞳孔散大、眼球震颤、轮替运动不能、精神运动性紊乱、辨距不良、反射异常由高转低等为主、心跳增快、高血压或低血压、休克和传导障碍等心血管症状都有发生的可能,由轻转重。  

不良反应

·常见

  1.较常见的不良反应有视力模糊或复视。较不常见的有过敏反应或Stevens-Johnson综合征或中毒性皮肤反应如荨麻疹、瘙痒或皮疹,行为改变(儿童多见);抗利尿激素分泌过多综合征(SIADH,严重的腹泻,低钠血症,稀释性或水中毒;精神混乱,不安,敌对行为,老年多见;持续头痛,发作频率增加;严重恶心呕吐;异常嗜睡,无力);系统性红斑狼疮样综合征(荨麻疹、瘙痒、皮疹、发热、咽喉痛、骨或关节痛、疲乏或无力)。罕见的不良反应有:腺体病或淋巴腺病(腺体肿胀);心律失常或心脏房室传导阻滞或心动过缓,老年人和有心脏传导系统损害的患者在应用卡马西平时易产生;血质不调(Blooddyscrasias)或骨髓抑制(出血或瘀斑、口腔溃疡、咽痛和发热);中枢神经系统中毒(语言困难或不清、精神抑郁伴不安或神经质、耳鸣、颤抖、不能控制的躯体运动、幻视);过敏性肝炎(尿色深、粪色灰白、眼和皮肤黄染);低血症(发作频率增多、肌肉或腹部痉挛),卡马西平直接影响骨代谢,可导致骨质疏松;肾脏过敏或中毒或急性肾功能衰竭(尿频、尿量突然减少、双足或下肢肿胀);感觉减退或周围神经炎(手足麻木、刺痛、疼痛或无力);急性尿紫质病(尿色深暗);栓塞性脉管炎(足或腿疼痛、压痛、肤色发绀和肿胀)。  
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2.过量症状有惊厥,剧烈眩晕或嗜睡,呼吸不规则、变慢或浅(呼吸抑制),颤抖,异常的心跳加快。急性中毒的症状和体征常在一次过量摄入后1—3小时发生。神经肌肉症状如不安、肌肉抽动、震颤、舞蹈样动作、角弓反张、共济失调、瞳孔散大、眼球震颤、轮替运动不能、精神运动性紊乱、辨距不良、反射异常由高转低等为主、心跳增快、高血压或低血压、休克和传导障碍等心血管症状都有发生的可能,由轻转重。实验室检查可提示白细胞增多或减少,出现糖尿和脑电节律紊乱。  3.卡马西平诱发的刺激抗利尿激素释放,可引起水潴留,导致显著的血容量扩张和稀释性低钠血症,亦即抗利尿激素分泌异常症。患者出现嗜睡、软弱无力、恶心、呕吐、精神和(或)神经异常,木僵或惊厥时应疑有低钠血症。  4.由于卡马西平的化学结构上与三环类抗抑郁药相似,可能会激发潜在精神病以及老年人的精神紊乱或激动不安。  5.本品中枢神经系统的不良反应发生率随着血药浓度增高(大于8.5—10μg/ml)而增高。视物模糊,头晕,嗜睡,乏力,共济失调,恶心,呕吐,白细胞及血小板减少,再生障碍性贫血,皮疹,药热,嗜酸性粒细胞增多,周身性红斑狼疮样反应,低钠血症,中毒性肝炎。应用此药可发生共济失调、眼球震颤、不随意运动、低钠血症、水潴留、肝损害、心衰及皮疹等不良反应。过敏反应虽不常见,但可发生严重的反应,如周身性红色斑疹、发热、腰部出血点、周身性淋巴结病、肝脾肿大、肺浸润及捻发音。

·对各个系统

  心血管系统:老年人甚至略为过量或稍增量时,可诱致窦性心动过缓或甚至完全性心脏阻滞,这种反应是可逆的。有报告3例发生阿-斯氏综合征。  呼吸系统:有报告此药可诱发急性肺过敏反应,表现为急性呼吸困难伴肺部弥漫性罗音、皮疹、嗜酸细胞增多及胸部X线检查见有网状阴影。  神经系统:可发生共济失调、头晕、头痛、感觉异常及思睡,思睡常见于用药后几天之内,以后逐渐改善。也可发生姿势保持不能、张力障碍、失神发作及震颤。也有发生口面部或舌运动障碍及眼球旋转危象。少数发生严重的全身性痉挛发作。长期用药者可发生末梢神经的运动及感觉的速度进行性减慢。  消化系统:胃肠道不良反应不常见也轻微,有时发生食欲不振、口干、上腹、恶心、呕吐腹泻便秘。散在报告有发生肉芽肿性肝炎,表现为发热、不适、厌食、出汗、腹痛及黄疸;组织学显示为干酪性肉芽肿伴组织细胞、淋巴细胞及多核巨细胞浸润及一些急性胆管炎表现;停药后迅速恢复。
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  泌尿系统:1%用药患者出现蛋白尿。个例有发生急性肾曲管坏死、急性非少尿性肾衰。  造血系统:偶有报告各类型血液病,从白细胞减少到再生障碍性贫血。有报告发生网织细胞增多症而无溶血、贫血或失血,这可能是一种特异性反应。有报告发生正色素正细胞贫血、血小板减少者,停药后均恢复。  内分泌、代谢:此药可引起抗利尿激素异常分泌,出现低钠血症、血浆渗透压降低及水中毒,而用苯妥英可阻止此种现象发生,有人认为是苯妥英使血清中卡马西平浓度降低之故。有报告16例癫痫患者应用治疗剂量,5例发生低血症。单独应用此药仅在生化方面有骨软化的证据,而患者无临床症状。  特殊感官:视觉障碍,一般见于大剂量时,以复视为常见。有报告出现视力对比敏感性不全,但无视网膜改变。  皮肤:有时出现丘疹伴有或不伴有水泡、红斑疹伴有轻度发热或多形性红斑。可发生过敏性红色斑丘疹、毒性表皮坏死溶解及剥脱性皮炎。首次报告毒性脓疱性皮肤病。  

注意事项

  可致甲状腺功能减退,大剂量时可引起房室传导阻滞应控制剂量,心肝肾功能不全者及初孕妇、授乳妇女忌用,青光眼心血管严重疾患及老年慎用,定期查血、功能及尿常规。  

用药须知

  ①有心、肝或肾脏损伤或其他药物的血液学副反应者,眼压升高者,潜在性精神病及精神错乱者,混合性发作的癫痫患者,老年患者以及孕妇和哺乳妇女慎用。  ②可降低经肝脏单胺氧化酶代谢的药物的血浆浓度,减少甚至消除其活性。  
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③可降低或升高苯妥英钠的血药浓度。  ④可影响含雌激素的避孕药的可靠性。  ⑤与红霉素、竹桃霉素、异烟肼、维拉帕米、地尔硫 、右丙氧芬、维洛沙嗪、氟西汀、乙酰唑胺、达那唑等合用可使本品血药浓度升高。  ⑥与盐、甲氧氯普胺或精神安定药物合用,能增加神经系统副作用。  ⑦与苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、茶碱、氯硝西泮、丙戊酸、丙戊酰胺合用能降低本品的血药浓度。  ⑧与氢氯噻嗪、呋塞米等利尿药合用可引起低钠血症。  ⑨对非去极化肌肉松弛药(如泮库胺)有拮抗作用。  

用药禁忌

  (1)交叉过敏反应:对三环类抗抑郁药不能耐受的病人,对卡马西平可能也不能耐受。  (2)本品能通过胎盘,孕妇用药是否有致畸作用尚不清楚。  (3)本品能分泌入乳汁,约为血药浓度的60%,哺乳期妇女不宜应用。  (4)老年病人对本品敏感者多,可引起精神错乱或激动不安、焦虑、房室传导阻滞或心动过缓。  (5)有心脏房室传导阻滞,血小板、血常规及血清铁严重异常,以及骨髓抑制等病史时,本品禁用。   (6)下列情况应慎用;  ①乙醇中毒;  ②心脏损害,包括器质性心脏病和充血性心脏病;  ③冠状动脉病;
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  ④糖尿病;  ⑤青光眼;  ⑥对其他药物有血液方面不良反应史的病人(易产生卡马西平诱发骨髓抑制的危险);  ⑦肝病,因抗利尿激素分泌异常,以及其他内分泌紊乱,如垂体功能低下、甲状腺功能低下或肾上腺皮质功能减退,所引起的低钠血症可能加剧;  ⑧尿潴留(可能加剧);  ⑨肾病。  孕期服用偶可致畸。心肝肾功能不全,孕妇,授乳妇女,房室传导阻滞者禁用。青光眼,老年患者慎用。  

相互作用

  1.与对乙酰氨基酚合用,尤其是单次超量或长期大量,肝脏中毒的危险增加,后者的疗效则降低。  2.与香豆素等抗凝药合用,由于卡马西平对肝代谢酶的正诱导,抗凝药的血药浓度降低,半衰期缩短,抗凝效应减弱,应测定凝血酶原时间而调整药量。  3.与碳酸酐酶抑制药合用,出现骨质疏松的危险性增加,出现早期症状时碳酸酐酶抑制药即应停用,必要时给予相应的治疗。  4.与氯磺丙脲氯贝丁酯(安妥明)、去氨加压素(desmopressin)、赖氨加压素(lypressin)、垂体后叶素、加压素等合用,可加强抗利尿作用,合用的各药都需减量。  
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5.与含雌激素的避孕药、环孢菌素、洋地黄类(可能地高辛除外)、雌激素、左旋甲状腺素或奎尼丁合用时,由于卡马西平对肝代谢的正诱导,这些药的效应都会减低,用量应作调整,改用仅含孕激素(黄体酮)的口服避孕药。  6.与多西环素(强力霉素)合用,后者的血药浓度可能降低,必要时需调整用量。  7.红霉素与醋竹桃霉素以及右丙氧吩可抑制卡马西平的代谢,引起后者血药浓度的升高,出现毒性反应。  8.氟哌啶醇、洛沙平、马普替林、噻吨类或三环类抗抑郁药可增强卡马西平对中枢神经的抑制,降低惊厥阈,从而降低抗惊厥药的疗效,需调整用量以控制癫痫发作。  9.锂可以降低卡马西平的抗利尿作用。  10.与单胺氧化酶(MAO)抑制药合用时,可引起高热或(和)高血压危象、严重惊厥甚至死亡,两药应用至少要间隔14天。当卡马西平用作抗惊厥剂时,MAO抑制药可以改变癫痫发作的类型。  11.卡马西平可以降低诺米芬辛(nomifensine)的吸收并加快其消除。  12.苯巴比妥和苯妥英加速卡马西平的代谢,可将卡马西平的t1/2降至9~10小时。