肾上腺皮质

  
肾上腺皮质
             肾上腺皮质
肾上腺皮质(adrenal cortex )球状带分泌盐皮质类固醇,束状带分泌糖皮质类固醇,网状带分泌肾上腺性激素。脑垂体前叶的促肾上腺皮质素具有促进肾上腺皮质的发育和分泌的作用,但球状带的活动则受血管紧张素Ⅱ的支配。肾上腺皮质通过这些激素的分泌,对物质代谢有重要关系,特别是参与机体对一切有害刺激的应激反应。另外,肾上腺皮质激素对脑及脑垂体都具有反馈作用,从而可调整促肾上腺皮质素释放因子和促肾上腺皮质素的分泌。这样,肾上腺皮质的调节系统便形成反馈回路。

组织结构

  肾上腺皮质较厚,位于表层,约占肾上腺的80%,从外往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。  1、球状带:紧靠被膜,约占皮质厚度的15%。细胞呈低柱状或立方形,排列成球形细胞团,核小而圆,染色深,胞质少,弱嗜碱性,含少量脂滴。电镜下,最明显的特征是含有大量滑面内质网、粗面内质网、游离核糖体和高尔基复合体。此带细胞分泌盐皮质激素,主要代表为醛固酮,调节电解质和水盐代谢。
肾上腺皮质
          肾上腺皮质
  2、束状带:约占皮质厚度78%,由多边形的细胞排列成束。细胞体积大,胞核染色浅,位于中央。胞质内充满脂滴,在普通染色标本,脂滴被溶去,留下许多小空泡,使束状带细胞呈泡沫状。电镜下,滑面内质网远较球状带为多,常环绕脂滴和线粒体排列,粗面内质网也较发达。该带细胞分泌糖皮质激素,主要代表为可的松和氢化可的松,调节糖、脂肪、和蛋白质的代谢。  3、网状带:约占皮质厚度的7%,紧靠髓质,细胞排列成不规则的条索状,交织成网。细胞较束状带的小,胞核亦小,染色深,胞质弱嗜酸性。含有少量脂滴和较多脂褐素。电镜下,此带细胞内含有大量滑面内质网。此带细胞分泌雄激素,但分泌量较少,在生理情况下意义不大。  

作用

·人体机能方面

  (1)对三大营养物质中间代谢的作用:它对糖代谢既“开源”又“节流”:一方面促进蛋白质分解,使氨基酸在肝中转变为糖原;另一方面又有对抗胰岛素的作用,抑制外周组织对葡萄糖的利用,使血糖升高。过量的糖皮质激素可引起血糖明显升高,可能引起类固醇性糖尿病。有隐性糖尿病的患者,临床上需用糖皮质激素时,要慎重。糖皮质激素对不同部位脂肪的作用不同。四肢脂肪组织分解增加,反而使腹、面、两肩及背部脂肪合成增加。肾上腺皮质功能亢进时或服用过量的糖皮质激素后,可出现满月脸、水牛背和“向心性肥胖”等体形特征。  
肾上腺皮质
           肾上腺皮质
(2)对水盐代谢的影响:糖皮质激素对水盐代谢也有作用,它主要对排出水有影响,缺乏时会出现排水困难。它可能对肾小球的滤过作用有允许作用。  (3)对血细胞生成与破坏的影响:  ①增强骨髓对红细胞和血小板的造血功能,使红细胞及血小板数量增加;  ②使中性粒细胞增加;  ③促进网状内皮系统吞噬嗜酸性粒细胞,使后者在血液中的数量减少;  ④抑制淋巴组织增生,使淋巴组织发生萎缩,使血中淋巴细胞减少。  (4)对肌肉的影响:去甲肾上腺动物的骨骼肌松弛无力,补充糖皮质激素可使肌力恢复;然而过量的糖皮质激素又促使蛋白质分解,使蛋白质的分解和更新间不能平衡,分解多于合成,肌肉也无力。  (5)对血管反应的影响:它一方面使肾上腺素和去甲肾上腺素降解减慢;另一方提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性,起允许作用。它还能降低毛细血管的通透性。  (6)在应激反应中的作用:环境中一切有害刺激,如麻醉、感染、中毒、创伤、寒冷、恐惧等因素作用于机体,引起机体一系列生理功能变化,以适应上述种种有害刺激,称为应激反应。在这一反应中ACTH分泌立即增加,糖皮质激素分泌也相应增加。糖皮质激素能增强机体的应激能力,其作用机制尚不清楚。在应激反应中,交感-肾上腺髓质系统也参与活动。肾上腺皮质功能不全时,机体应激反应减弱,遇到有害刺激就容易死亡。  (7)药理效应:大剂量糖皮质激素则将引起药理效应,主要为抗炎、抗中毒、抗休克和抗过敏等作用,详细将在药理学中述及。

·分泌调节糖皮质激素

  分泌调节糖皮质激素的分泌,无论是基础分泌还是在应激状态下的分泌,都受腺垂体ACTH的控制。切除动物腺垂体后,肾上腺皮质的束状带和网状带萎缩,糖皮质激素的分泌也停止,如及时补充ACTH,可使萎缩的组织及分泌功能都恢复。表明,ACTH促进束状带和网状带的发育与生长,并刺激它们分泌糖皮质激素。ACTH的分泌又受下丘脑的CRH控制。ACTH是一个含39个氨基酸的多肽。它的自然分泌呈昼夜节律。每日清晨觉醒起床前,分泌达高峰,以后逐渐下降,到晚上入睡后再明显下降,至午夜时分泌达最低点,以后再逐渐上升。目前认为,这种节律可能受下丘脑生物钟的控制。有人认为CRH分泌也有这种节律,形成下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴。血中糖皮质激素对CRH、ACTH有负反馈调节,为闭环回路。血中糖皮质激素分泌过多时,能抑制ACTH的分泌,或使腺垂体分泌ACTH的细胞对CRH的反应减弱,这样再降低糖皮质激素的分泌,以维持糖皮质激素在血液中含量相对稳定,以供机体的需要。ACTH和CRH之间也可能存在短环路负反馈调节。总之,下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质三者组合成一个高效率的功能轴。
肾上腺皮质
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  在应激反应中,中枢神经系统通过多种神经通道使下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质功能轴活动加强。糖皮质激素分泌量急增,此时糖皮质激素的负反馈调节暂时失效,这是一种典型的开环调节,负反馈失效的机制不明。  要指出的是长期大剂量服用外源性糖皮质激素可以反馈性的抑制腺垂体分泌细胞的活动,最后可以导致自身肾上腺皮质的萎缩,而不能分泌激素。  

肾上腺皮质激素

  肾上腺皮质是与生命有关的内分泌腺。切除动物的肾上腺皮质,如不适当处理,1~2周内即可死亡。如果切除肾上腺髓质,动物可以存活较长时间。与生命有关的两大类激素即糖皮质激素和盐皮质激素,为类固醇激素。肾上腺皮质激素可以促进醛固酮的分泌。  肾上腺皮质激素是肾上腺皮质部分泌多种激素的总称。根据动物实验和对肾上腺机能障碍病人的临床观察,知道肾上腺皮质分泌着与机体生命活动有重要关系的两大类激素,即盐皮质激素和糖皮质激素,同时还分泌少量性激素。盐皮质激素对人体起着保钠、保水和排的作用,在维持人体正常水盐代谢、体液容量和渗透平衡方面有重要作用。糖皮质激素类包括可的松(皮质素)和氢化可的松(皮质醇)等。这类激素对糖、蛋白质脂肪代谢都有影响,主要作用是促进蛋白质分解和肝糖原异生。当食物中糖类供应不足(如饥饿)时,糖皮质激素分泌增加,将促进肌肉和结缔组织等组织蛋白质的分解,并抑制肌肉等对对氨基酸的摄取和加强肝糖异生,还促进肝糖元分解为葡萄糖释放入血以增加血糖的来源,血糖水平得以保持,使脑和心脏组织活动所需的能源不致缺乏。作为药物使用,大剂量的糖皮质激素有抗炎、抗过敏、抗毒素作用,有抗休克和抑制免疫反应等作用,故医学上应用广泛,但也有不可忽视的副作用。正常成人,肾上腺皮质还分泌少量性激素,但作用不明显。当肾上腺皮质某种细胞增生或形成肿瘤时,这些性激素(主要是雄性激素)分泌增加很多,男性患者会毛发丛生,女性患者则会表现出男性化现象。 

肾上腺糖皮质激素

  肾上腺糖皮质激素主要是皮质醇,仅有少量皮质酮。实验动物大鼠和小鼠则以皮质酮为主。肾上腺糖皮质激素在调节三大营养物质的代谢方面以及参与人体应激和防御反应方面都具有重要作用。它还具有药理作用,是一种具有疗效的激素,临床上应用较广泛。

·医学应用

  
肾上腺皮质
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肾上腺皮质激素是最早用以治疗慢性肝炎的免疫调节药物,数十年来用过促肾上腺皮质激素(ACTH)、氢化考的松、泼尼松和地塞米松等。  一、皮质激素结合辅助治疗:  (1)暴发性乙型肝炎:泼尼松口服或地塞米松静脉滴注可能使症状和黄疸减轻,甚至可使急性肝衰竭缓解。  (2)慢性肝炎:泼尼松单一或与其它免疫抑  制剂合用,国外直至70年代还是慢性肝炎的常规疗法,一些随机对照的临床试验证实可延长生存期、降低病死率。但在HBsAg检测方法建立后,发现以前报告有效的治疗组,包含的大都是HBsA8(—)病例,很可能是自身免疫性肝炎。  二、与干扰素的联合治疗:  泼尼松治疗期间由于免疫抑制,血清转氨酶常降低,如突然停药则常在1-2个月内肝炎加重,而激发对病毒的免疫清除。这一期间的HBV DNA和DNAp的血清水平降低,甚至转阴;随后有血清抗HBe转换和临床缓解。因而认为大剂量短疗程泼尼松治疗可能会对慢性乙型肝炎有效;但有引起病变严重恶化,甚至暴发性肝衰竭者。短程皮质激素与长程疗法同样不宜用于一般慢性乙型肝炎治疗。短程反跳疗法只适合与抗病毒药物的联合应用。  (1)治疗方案:泼尼松40mg、30mg和20mg/d各2周,间隔2周后IFNα治疗。小儿lmg/(kg·d)1个月,也停2周,等待免疫反跳开始IFNα疗程。  (2)治疗效果:临床反跳(血清转氨酶增高)率40%-70%。我国的慢性HBV感染常有一定程度的免疫耐受性,故联合治疗的效应率比单用α干扰素的显著较高。曾经单一IFNα治疗低效应和无效应的病人,改用联合治疗相当一部分病人可获得治疗效应。
肾上腺皮质
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  (3)治疗机理:泼尼松/IFNα联合治疗深刻影响细胞亚群分布和病毒复制。在健康人的外周血的T细胞中,CD4+细胞约40%,CD8+细胞稍超过20%,CD4/CD8比率近2;慢性乙型肝炎病人CD8+T细胞显著增高,使CD4/CD8比率显著降低。用泼尼松治疗期间因CD8+细胞显著减少,使CD4/CD8比率显著增高,伴随血清HBV DNA水平增高;用IFNα治疗期间因CD4‘细胞数增加,使CD4/CD8比率再次增高,伴随血清HBV DNA水平降低。因而,激素停药后CD8+细胞抑制后反跳,IFNα又促使CD4+细胞增殖,联合治疗可能是通过增强细胞免疫而获得疗效的。  (4)不良反应:可发生黄疽和症状加重。失代偿的发生率在反跳的病人中,部分非肝硬化病人较多发生临床反跳,但肝硬化病人—旦发生临床反跳,失代偿的相对高危性是非硬化病人的16倍。