呋塞米

  
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药品名称:呋塞米  别名:呋喃苯胺酸,腹胺酸,利尿磺胺,拉斯克(Lasix),Diural,Nicorol,Furomide。  类别:利尿药  英文名:Furosemide ,Frusemide,LASIX,Diural,Furanlral, Seguril,Urex  成 分:呋塞米  化学名称:2-[(2-呋喃甲基)氨基]-5-(氨磺酰基)-4-氯苯甲酸。  分子式:C12H11ClN2O5S  分子量:330.74  药物作用及用途:为强有力的利尿剂,作用于亨氏袢升支。  生产企业吉林省华威药业有限公司、嘉兴市药业公司、上海市第六制药厂、朝阳制药厂、农安县制药厂、河北华威制药有限公司  呋塞米也称速尿,临床上用于治疗心脏性水肿、肾性水肿、肝硬化腹水、机能障碍或血管障碍所引起的周围性水肿,并可促使上部尿道结石的排出。其利尿作用迅速、强大,多用于其它利尿药无效的严重病例。由于水、电解质丢失明显等原因,故不宜常规使用。静脉给药(20~80mg)可治疗肺水肿和脑水肿。药物中毒时可用以加速毒物的排泄。  

功能主治

  1.水肿:治疗充血性心力衰竭、肝硬化、和肾疾病引起的水肿。本品是高效能利尿药,可用于其他利尿药疗效不好而急需利尿的临床情况。在成人、儿童和婴儿均可应用。注射剂可用于不能口服的病人或急需利尿的临床情况。
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  2.高血压:可单用或其他药物合用。噻嗪类无效时本品可能有效。但禁用于无尿病人及对本品过敏者。  3.急性肺水肿或脑水肿。  4.配合补液,加速某些经肾消除的毒物排泄。  

药效学论

·对水和电解质排泄的作用

  能增加水、等的排泄。与噻嗪类利尿药不同,呋塞米等袢利尿药存在明显的剂量-效应关系。随着剂量加大,利尿效果明显增强,且药物剂量范围较大。本类药物主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对 NaCl 的主动重吸收,结果管腔液 Na+、Cl-浓度升高,而髓质间液 Na+、Cl-浓度降低,使渗透压梯度差降低,肾小管浓缩功能下降,从而导致水、Na+、Cl-排泄增多。由于 Na+重吸收减少,远端小管 Na+浓度升高。至于呋塞米抑制肾小管髓袢升支厚壁段重吸收 Cl-的机制,认为该部位存在氯泵,研究表明该部位基底膜外侧存在与Na+-K+ATP 有关的Na+、Cl- 配对转运系统,呋塞米通过抑制该系统功能而减少Na+、Cl-的重吸收。另外呋塞米可能尚能抑制近端小管和远端小管对 Na+、Cl-的重吸收,促进远端小管分泌K+。呋塞米通过抑制亨氏袢对Ca2+、Mg2+的重吸收而增加Ca2+、Mg2+排泄。短期用药能增加尿酸 排泄,而长期用药则可引起高尿酸血症。

·对血流动力学的影响

  呋塞米能抑制前列腺素分解的活性,使前列腺素E2 含量升高,从而具有扩张血管作用。扩张肾血管,降低肾血管阻力,使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加,在呋塞米的利尿作用中具有重要意义,也是其用于预防急性肾功能衰竭的理论基础。另外,与其他利尿药不同,袢类利尿药在肾小管液流量增加 的同时肾小球滤过率不下降,可能与流经致密斑的氯减少,从而减弱或阻断了球-管 平衡有关。呋塞米能扩张肺部容量静脉,降低肺毛细血管通透性,加上其利尿作用,使回心血量减少,右心室舒张末期压力降低,有助于急性右心衰竭的治疗。由于呋塞米可降低肺毛细血管通透性,为其治疗成人呼吸窘迫综合征提供了理论依据。  

药动学论

  
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口服吸收率为60~70%,进食能减慢吸收,但不影响吸收率及其疗效。终末期肾脏病患者的口服吸收率降至43~46%。充血性心力衰竭和肾病综合征等水肿性疾病时, 由于肠壁水肿, 口服吸收率也下降, 故在上述情况应肠外途径用药。主要分布于细胞外液,分布容积平均为体重的11.4%,血浆蛋白结合率为 91~97%,几乎均与白蛋白结合。本药能通过胎盘屏障,并可泌入乳汁中。口服和静脉用药后作用开始时间分别为30~60 分钟和5 分钟, 达峰时间为1~2 小时和0.33~1 小时。作用持续时间分别 为6~8 小时和2 小时。半衰期β存在较大的个体差异, 正常人为30~60 分钟,无尿患者延长至75~155 分钟, 肝肾功能同时严重受损者延长至11~20 小时。新生儿由于肝肾廓清能力较差,半衰期β延长于4~8 小。88%以原形经肾脏排泄,12%经肝脏代谢由胆汁排泄,肾功能受损者经肝脏代谢增多。本药不被透析清除。  

适应症状

  1.水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病(肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。  2.高血压在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的首选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。
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  3.预防急性肾功能衰竭用于各种原因导致肾脏血流灌注不足,例如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等,及时应用可减少急性肾小管坏死的机会。  4.高血症及高血症。  5.稀释性低钠血症尤其是当血钠浓度低于120mmol/L 时。  6.抗利尿激素分泌过多症(SIADH)。  7.急性药物毒物中毒如巴比妥类药物中毒等。  

用法用量

·成人

  (1)治疗水肿性疾病。起始剂量为20—40mg,每日1 次,必要时6—8 小时后追加20—40mg,直至出现满意利尿效果。最大剂量虽可达每日600mg,但一般应控制在100mg 以内,分2—2 次服用。以防过度利尿和副反应发生。部分患者剂量可减少至20 —40mg,隔日1 次,或每周中连续服药2—4 日,每日20—40mg。紧急情况或不能口服者,可静脉或肌内注射,开始20—40mg,必要时每2小时追加剂量,直至出现满意疗效。在非紧急情况下,不希望短期内快速利尿。维持用药阶段可分次给药。治疗急性左心衰竭时,起始40mg 静脉注射,必要时每小时追加80mg,直至出现满意疗效。治疗急性肾功能衰竭时,可用200—400mg 加于氯化钠注射液100ml 内静脉滴注, 滴注 速度每分钟不超过4mg。有效者可按原剂量重复应用或酌情调整剂量,每日总剂量不超过1g。利尿效果差时不宜再增加剂量,以免出现肾毒性,对急性肾衰功能恢复不利。治疗慢性肾功能不全时,一般每日剂量40—120mg。  (2)治疗高血压。起始每日40—80mg,分2 次服用,并酌情调整剂量。治疗高血压危象时,起始40—80mg 静注,伴急性左心衰竭或急性肾功能衰竭时,可酌情增加用量。  (3)治疗高钙血症时,每日口服80—120mg,分1—3 次服。必要时,可肌内或静脉注射,一次80mg。

·小儿

  治疗水肿性疾病,起始按体重2mg/kg,口服,必要时每4~6 小时追加1 —2mg/kg。亦可1mg/kg 静脉注射,必要时每隔2 小时追加1mg/kg。最大剂量可达每日6mg/kg。新生儿应延长用药间隔。  

禁用慎用

  1.交叉过敏。对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者,对本药可能亦过敏。  2.本药可通过胎盘屏障,孕妇尤其是妊娠前3 个月应尽量避免应用。对妊娠高血压综合征无预防作用。动物实验表明本品可致胎盘肾盂积水,流产和胎仔死亡率升高。  3.本药可经乳汁分泌,哺乳期妇女应慎用。  
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4.本药在新生儿的半衰期明显延长,故新生儿用药间隔应延长。  5.老年人应用本药时发生低血压、电解质紊乱,血栓形成和肾功能损害的机会增多。  6.下列情况慎用;  ①无尿或严重肾功能损害者,后者因需加大剂量,故用药间隔时间应延长,以免出现耳毒性等副作用;  ②糖尿病;  ③高尿酸血症或有痛风病史者;  ④严重肝功能损害者,因水电解质紊乱可诱发肝昏迷;  ⑤急性心肌梗塞,过度利尿可促发休克;  ⑥胰腺炎或有此病史者;  ⑦有低钾血症倾向者,尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者;  ⑧红斑狼疮,本药可加重病情或诱发活动;  ⑨前列腺肥大。低血钾症,超量服用洋地黄,肝昏迷患者禁用,晚期肝硬化慎用。 高剂量对高血尿酸者的眼毒性极大。  本品能透过胎盘、增加胎儿尿液的形成,增加母亲、胎儿血清羊水内的酸浓度。 因此,对孕妇,只有在心衰的情况下,才有必要服用本品。  

给药说明

  1.药物剂量应个体化,从最小有效剂量开始,然后根据利尿反应调整剂量,以减少水、电解质紊乱等副作用的发生。  2.肠道外用药宜静脉给药、不主张肌内注射。常规剂量静脉注射应超过1—2 分钟,大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg。静脉用药剂量为口服的1/2 时即可达到同 样疗效。  3.本药为加碱制成的钠盐注射液,碱性较高,故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释,而不宜用葡萄糖注射液稀释。  4.存在低钾血症或低钾血症倾向时,应注意补。  5.如每日用药一次,应早晨服药,以免夜间排尿次数增多。
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  6.与降压药合用时,后者剂量应酌情调整。  7.少尿或无尿患者应用最大剂量后24 小时仍无效时应停药。  8.与噻嗪类利尿药不同,本药存在明显的剂量-效应关系,治疗剂量范围较大。  随访检查:  ①血电解质,尤其是合用洋地黄类药物或皮质激素类药物、肝肾功能损害者;  ②血压,尤其是用于降压,大剂量应用或用于老年人;  ③肾功能;  ④肝功能;  ⑤血糖;  ⑥血尿酸;  ⑦酸碱平衡情况;  ⑧听力。  

不良反应

  常见者与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时,如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口 渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。  
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少见者有过敏反应(包括皮疹、间质性肾炎、甚至心脏骤停)、视觉模糊、黄视症、光敏感、头晕、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肌肉强直等,骨髓抑制导致粒细胞减少,血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血,肝功能损害,指、趾感觉异常,高糖血症,尿糖阳性,原有糖尿病加重,高尿酸血症。耳鸣、听力障碍多见 于大剂量静脉快速注射时(每分钟剂量大于4—15mg),多为暂时性,少数为不可逆性, 尤其当与其他有耳毒性的药物同时应用时。在高钙血症时,可引起肾结石。尚有报道本药可加重特发性水肿。可引起低血钾,低氯血症,血降低,恶心,呕吐腹泻,皮疹,搔痒,肌肉痉挛,眩晕,乏力,嗜睡,口干,注入过快可引起暂时性耳聋。个别病例白细胞减少,血小板减少,多形性红斑,体位性低血压。长期用可致胃及十二指肠溃疡,产生尿酸过多症,可引起胃肠道刺激或不适,急性胰腺炎黄疸,个别病例幻视。静脉注射可有心脏停博,甚至死亡。  心血管系统:呋塞米除利尿作用外,还有短暂但肯定的血管扩张作用。本品使肾损害的病人的静脉血容量和外周血管阻力改变,出现体位性低血压和昏厥,和其他降压药合并使用时,症状更严重。  内分泌、代谢:本品对脂代谢的影响与噻嗪类药物相似。呋塞米会引起抗利尿激素失调综和征(IADHS),患者血浆中抗利尿激素(ADH)浓度升高,机体总钠量正常,总钾量大幅度下降。如果快速使用本品,会造成高血蛋白酶原和醛固酮分泌急 剧增加。动物实验表明,长期服用本品导致硫胺缺乏症,并损伤心脏功能。因此对长期使用本品的病人,应注意血液中硫胺的浓度。与噻嗪类药物类似,本品也会导致高血尿酸、促发痛风,且出现的频率和发作程度更甚,老年病人,服用3 个月就有可能出现痛风。  

相互作用

  1.肾上腺糖、盐皮质激素,促肾上腺皮质激素及雌激素能降低本药的利尿作用,并增加电解质紊乱尤其是低钾血症的发生机会。  2.非甾体类消炎镇痛药能降低本药的利尿作用,肾损害机会也增加,与前者抑制前列腺素合成、减少肾血流量有关。  3.与拟交感神经药物及抗惊厥药物合用,利尿作用减弱。
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  4.与氯贝丁酯(安妥明)合用,两药的作用均增强,并可出现肌肉酸痛、强直。  5.与多巴胺合用,利尿作用加强。  6.饮酒及含酒精制剂和可引起血压下降的药物能增强本药的利尿和降压作用;与巴比妥类药物、麻醉药合用,易引起体位性低血压。  7.本药可使尿酸排泄减少,血尿酸升高,故与治疗痛风的药物合用时,后者的剂量应作适当调整。  8.降低降血糖药的疗效。  9.降低抗凝药物和抗纤溶药物的作用,主要是利尿后血容量下降,致血中凝血因子浓度升高,以及利尿使肝血液供应改善、肝脏合成凝血因子增多有关。  10.本药加强非去极化肌松药的作用,与血钾下降有关。  11.与两性霉素、头孢霉素、氨基糖苷类等抗生素合用,肾毒性和耳毒性增加,尤其是原有肾损害时。  12.与抗组胺药物合用时耳毒性增加,易出现耳鸣、头晕、眩晕。  13.与锂合用肾毒性明显增加,应尽量避免。  14.服用水合氯醛后静注本药可致出汗、面色潮红和血压升高,此与甲状腺素由结合状态转为游离状态增多,导致分解代谢加强有关。  15.与碳酸钠合用发生低氯性碱中毒机会增加。
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  16.噻嗪类药物和髓袢利尿药合并使用常导致肾功能严重恶化。  17.本品使氨基糖甙类的清除率下降约 35%,这会增加眼的毒性和永久性耳聋的危险性。  18.本品与头孢菌素类药物合用会增强肾毒性。  19.本品与甘露醇合并用,会导致肾衰竭,也会加强箭毒的作用。 本品能抑制肾小管对离子的分泌,可能引起锂中毒。  20.本品和螺内酯或ACE 抑制剂卡托普利合并使用会导致急性肾中毒和严重的低血钠。  

注意事项

  1.可能出现轻微恶心、腹泻、药疹、瘙痒、视力模糊等副作用,有时可发生起立性眩晕、乏力、疲倦、肌肉痉挛、口渴,少数病例有白细胞减少,个别病例出现血小板减少、多形性红斑、直立性低血压。长期应用可致胃及十二指肠溃疡。  2.由于能减少尿酸排出,故多次应用后能产生尿酸过多症,个别病人长期应用可产生急性痛风。痛风病患者慎用。  3.糖尿病患者应用后可使血糖增高;糖尿病患者慎用。尽管其升血糖远较噻嗪类利尿药弱,但与降血糖药合并应用时,仍有使血糖增高的可能。  4.由于利尿作用迅速、强大,因此要注意掌握开始剂量,防止过度利尿,引起脱水和电解质不平衡。  5.肝炎病人服用后,因电解质(特别是K+)过度丢失易产生肝昏迷。严重功能不全患者慎用。  6.长期大量用药时应注意检查血中电解质浓度。顽固性水肿患者特别容易出现低钾症状,在同时使用洋地黄或排钾的甾体激素时,更应注意补充钾盐。  7.在脱水的同时,可出现可逆性血尿素氮水平的升高,如果肌酐水平不显著升高和肾功能无损害时,可继续使用本品。严重肾功能不全患者慎用。
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  8.使用第一个月,要定期检查血清电解质、二氧化碳和血中尿素氮水平。与其他利尿药一样,当治疗进展中的肾脏疾患而有血清尿素氮值增加和少尿现象发生时,应立即停止用药。  9.能增强降压药的作用,故合并用药时,降压药的用量应适当减少。  10.因结构上是与氯噻嗪结构相似的磺胺型化合物,能降低动脉对升压胺(如去甲肾上腺素)的反应,并能增加筒箭毒硷的肌松弛及麻痹作用,故手术前一周应停用。  11.低钾血症、超量服用洋地黄、肝昏迷患者禁用。晚期肝硬化患者慎用。  12.大剂量静注过快时,可出现听力减退或暂时性耳聋。不宜与氨基糖昔类抗生素配伍应用,因更易引起听力减退。  13.孕妇禁用。小儿慎用。