呼吸道感染

呼吸道感染
   呼吸道感染
  呼吸道感染包括上呼吸道感染和下呼吸道感染,上呼吸道感染,俗称“伤风”,普通感冒起病较急,早期症状有咽部干痒或灼热感、喷嚏、鼻塞。不少疾病与病毒活跃且感染机会多。一年四季都会遭遇呼吸道感染,但春季是上呼吸道感染的多发时节。风和日丽的季节,群体活动会增多,大家交叉感染的机会也就增多了,以及生活环境对身体的不利,如室内装修不合格等。
  下呼吸道感染是最常见的感染性疾患,治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素。临床上供选择的抗生素日益增多,耐药菌株亦明显增多,由于大剂量头孢菌素的应用,导致院内感染特别是假单孢铜绿杆菌和肠球菌感染日益增多。

呼吸道简介

  呼吸道是指人体内呼吸过程中空气所要通过的所有器官的总称。呼吸道与呼吸系统系统不是同一概念。呼吸道是呼吸系统的一部分,呼吸系统还包括空气不必通过的、单对呼吸过程依然非常重要的器官,比如横膈膜。
  呼吸道可以分三部分:
呼吸道感染的临床表现
呼吸道感染的临床表现
  上呼吸道:鼻、鼻道、鼻窦、喉和咽
  气管:喉结、气管、支气管和小支气管
  肺:小支气管、肺泡管和肺泡
  呼吸道是一个非常容易被感染的部位。上呼吸道可能是人体最容易被感染的部位。
  呼吸道的大部分在呼吸过程中仅仅作为空气从外界进入肺,以及从肺流出的通道。气体交换、氧气进入血液、二氧化碳流出血液的过程只在肺泡中进行。
  空气进入呼吸道后随呼吸道的分支其管道不断变窄。在空气到达肺泡之前估计大约要通过20至23个分支。
  虽然支气管的直径越来越小,但由于每次分支的数量众多,因此其总面积不断扩大,因此空气在进入呼吸道时受到的阻力不断减小。事实上由于湍流空气在第三和第四个分支部分受到的阻力最大。

上呼吸道感染

·简介

上呼吸道感染
上呼吸道感染
  上呼吸道感染是由鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、埃可、柯萨奇病毒以及合胞病毒引起的一种呼吸系统疾病。本病起病急,潜伏期短,常以咽部粗糙感、干燥或咽痛为早期症状,继之有喷嚏鼻塞、流涕等。如病变向下发展,累及喉部、气管和支气管等,则可出现声音嘶哑、咳嗽、胸痛等症状,常有发热,伴有全身疼痛、乏力、头痛、胃纳不佳、腹胀、便秘等症状。后期常合并细菌感染,严重者可并发细支气管炎肺炎
  上呼吸道感染可引发严重的疾病或使原有的基础疾病突然加重,尤其是老年人并发肺炎可危及生命还可以引发急性肾小球肾炎、心肌炎、细支管炎、肺炎、病毒性脑炎和病毒性脑膜炎、额窦炎鼻窦炎等许多长期慢性炎症。长期慢性炎症可使蛋白质代谢分解增加,细胞因子的激活,导致全身脏器功能衰减,出现易于疲劳,精神不集中,工作效率低下等非健康和亚健康状态。

·病因

  以病毒为主,可占源发上呼吸道感染的90%以上。细胞较少见。又病毒感染后,上呼吸道粘膜推动抵抗力,细菌可乘虚而入,并发化脓性感染。
上呼吸道感染
上呼吸道感染

·常见病毒

  自组织培养法问世以来,对病毒了解渐多,简述如下:
  (1)鼻病毒(rhino virus):包括100多种不同血清型,可致上感、支气管炎及中耳炎。冠状病毒(Coronavirus)也是上感的常见病原,但分离需用特殊方法。
  (2)柯萨基(Coxsackie)及埃可(ECHO)病毒:此类病毒均甚微小,属于微小病毒(Picornavirus)均可引起呼吸道症状。
  (3)流感病毒(influenza virus):分甲、乙、丙三种血清型。甲型可因其抗原结构发生较剧烈的变异而导致大流行,估计每隔10~15年一次。乙型流行规模较小且局限。丙型一般只造成散发流行,病情也较轻。以上三型小儿呼吸道疾病中,主要引起上感,也可引起喉、气管、支气管炎、毛细支气管炎和肺炎。
  (4)副流感病毒(parainfluenza virus):分1、2、3、4四种血清型。Ⅰ型又称“红细胞吸附病毒2型”(HA2),2型称“哮吼类病毒”Ⅰ型(HA1),往往引起细支气管炎和肺炎,也常出现哮吼。4型又称M-25,似较少见,可在儿童及成人中发生上呼吸道感染。
  (5)呼吸道全胞病毒(respiratory syncytial virus):仅有一型,对婴幼儿呼吸道有很强的致病力,可引起小流行。1岁以内婴儿约75%左右可发生毛细支气管炎,30%左右可致喉、气管、支气管炎及肺炎等。2岁以后上述疾病渐少,5岁以后下呼吸道感染明显减少,仅表现为轻型上感。
  以上所述后三类病毒均属于粘液病毒。在上呼吸疲乏感染中以副流感病毒、呼吸道合胞病毒及冠状病毒较为常见。
  (6)腺病毒(adenovirus):有30余种不同血清型,可致轻重不策的上呼吸道感染,如鼻咽炎、咽炎、咽结膜炎滤泡性结膜炎,也可引起肺炎的流行。3、7型腺病毒可持续存在于上呼吸道腺体中,且可引起致死性肺炎。第8型腺病毒易在学龄儿童中引起流行性角膜结膜炎。第3、7、11型可致咽、结膜炎,1979~1983年夏季曾由于游泳,在北京引起3、7型腺病毒咽、结膜热流行。
  (7)肺炎支原体(mycophlasma pneumoniae):又名肺炎原浆菌或胸膜肺炎样微生物(简称PPLO),不但引起肺炎,也可引起上呼吸道感染,肺炎多见于5~14岁小儿。

·常见细菌

  仅为的性上呼吸道感染的10%左右。侵入上呼吸道的继发性细菌感染大多属于β溶血性链球菌A组,肺炎球菌、嗜血流感杆菌及葡萄球菌,其中链球菌往往引起原发性咽炎。近年国外文献提到卡他布兰汉氏菌(Branhamelis catarrhails)原名卡他奈瑟氏球菌,是鼻咽部常住菌菌群之一,有时在呼吸道可发展为致病菌感染,且有增多趋势,但次于肺炎球菌和流感杆菌感染。

·诱发因素

  营养不良和缺乏锻炼,以及有过敏体质的小儿,因身体防御能力降低,容易发生上呼吸道感染,特别在消化不良、佝偻病等,以及有原发性免疫缺陷病或后天获得性免疫功能低下的患儿,并发这类感染时,往往出现严重症状,在气候改变较多的冬春季节,更易造成流行。必须着重指出,上呼吸道感染的发生和发展,不但取决于侵入的病原体种类、毒性及数量,且与宿主防御能力及环境因素有密切关系。如居住拥挤、大气污染、被动吸烟,间接吸入烟雾,均可降低呼吸道局部防御能力,促使病原体生长繁殖。故加强锻炼,改善营养状况与环境卫生等对预防上感甚为生要。

·临床表现

上呼吸道感染的临床表现
上呼吸道感染的临床表现
  轻重程度可相差很大,一般年长儿较轻,婴幼儿时期则重症较多。
  1.潜伏期  大多为2~3日或稍久。
  2.轻症  只有鼻部症状,如流清鼻涕、鼻塞、喷嚏等,也可用流泪、微咳或咽部不适,可在3~4天内自然痊愈。如感染,涉及鼻咽及咽部,常有发热、咽痛,扁桃体炎及咽后壁淋巴组织充血和增生,有时淋巴结可稍肿大。发热可持续2~3日至1周左右。在婴幼儿容易引起呕吐及腹泻。
  3.重症  体温可达39~40℃或理高,伴有冷感,头痛、全身无力、食欲锐减、睡眠不安等,不久即可因部微红,发生疱疹和溃疡,称泡疹性咽炎。有时红肿明显,波及扁桃体,出现滤泡性脓性渗出物,咽痛和全身症状均加征,鼻咽分泌物从稀薄变成粘稠。颌下淋巴结显著肿大,压痛也明显。如炎症波及鼻窦、中耳或气管,则发生其它症状,全身症状也较严重。较严重症状中,要注意高热惊厥和急性腹痛,并与其它疾病作鉴别诊断。急性上呼吸道感染所致的高热惊厥大多见于婴幼儿,起病后1~2日连续几次。急性腹痛有时很剧烈,多在脐部周围,无压痛,往往早期出现,大多为暂时性的,可能与肠蠕动亢进有关;但也可持续存在,有时与阑尾炎的症状相仿,多因并发急性肠系膜淋巴结炎所致。
  4.急性扁桃体炎  是急性咽炎的一部分,其病程及并发症与急性咽炎不全相同,因此可以单独作为一个病,也可并入咽炎。由病毒所致者,有时在扁桃体表面可见白色斑点状渗出物,同时软腭及咽后壁可见小溃疡,双侧颊粘膜充血伴散在出血点,但粘膜表现光滑,可与麻疹鉴别。由链球菌引起者,一般多在2岁以上小儿,发病时全身症状较多,可有高热、冷感、呕吐、头痛、腹痛等,以后咽痛或轻或重,吞咽困难,扁桃体大多呈弥漫性红肿、或同时显示滤泡性脓性渗出物,患者舌质红、或有苔厚。如不及时治疗,容易出现并发症,主要是鼻窦炎、中耳炎及淋巴结炎。
  5.血象  病毒感染一般白细胞偏低或在正常范围内,但在早期白细胞总数和中性粒细胞百分数可较高;细菌感染则白细胞总数大多增高,严重病例有时也可减低,但中粒细胞百分数仍增高。
  6.病程  较轻病例发热时间自1~2日至5~6日不等,但较重者高热可达1~2周,偶可长期低热,达数周,由于病灶未清除,须经较长时间才能痊愈。

·诊断

上呼吸道感染检查
上呼吸道感染检查
  1.流行情况  了解当地疾病的流行情况对诊断和鉴别诊断均有帮助。患某种急性上呼吸道感染时,不但患者症状相似,其并发症也大致相同。有些常见的急性传染病,如幼儿急疹、麻疹、猩红热、流行性脑脊髓膜炎等,起病时症状与上呼吸道感染相似,故应注意当地流行情况,以便鉴别。
  2.体格检查  仔细做全身格检查,以排除其它疾病。观察全咽部,包括扁桃体、软腭及咽后壁,如扁桃体及咽部粘膜红肿较重,则细菌与病毒感染都有可能;当扁桃体上有脓性分泌物时,应考虑链球菌感染。如扁桃体上有较大的膜性渗出物或超出扁桃体范围,需认真排除白喉。一般以咽涂片检查细菌,必要时作培养。如急性咽炎的同时,还有出血性皮疹,则必须排除败血症及脑膜炎。

·鉴别

  1.与流感鉴别  流感有明显流行病史,多有全身症状如高热、四肢酸痛、头痛等,可有衰竭状态,一般鼻、咽症状如鼻分泌物多和咳嗽等,则较全身中毒症状为轻。
  2.与消化系统疾病鉴别  婴幼儿时期的上呼吸感染,往往有消化道症状,如呕吐、腹痛、腹泻等,可误诊为原发性胃肠病。
  3.与过敏性鼻炎鉴别  有些“感冒”患儿的全身症状不重,常打喷嚏、流清涕、鼻粘膜苍白水肿,则应考虑过敏性鼻炎,在鼻拭涂片检查时,如见嗜酸粒细胞增多,可助诊断。此病在学龄前及学龄儿童多见。
  4.从血象鉴别  发热较高。白细胞数较低时,应考虑常见的急性病毒性上呼吸道感染,并根据当地流行情况及患儿接触史,排除流感、麻疹、疟疾、伤寒、结核病等。白细胞持续性增高时,一般考虑细菌感染,但在病毒感染早期也可高达15×109L左右,但中性粒细胞则很少超过75%。白细胞特别高时,则须排除细菌性肺炎、传染性单核细胞增多症和百日咳等。急性咽炎伴有皮疹、全身淋巴结肿及肝脾肿大者,应检查异常淋巴细胞除外传染性单核细胞增多症。

·治疗

  对上呼吸道感染,目前西医无有效的防治措施,也无特异有效的抗病毒西药。由于其所致感染的病毒经常出现变异,病毒的基因常出现漂浮,所以基因疫苗对已变异和漂浮的基因预防作用降低,抗病毒等西药对其抗病毒作用弱。
  中医虽然无上呼吸道感染和病毒、病菌等名词,但有类似“热毒”、“上感”、“伤风”、“时行感冒”、“咳嗽”的记载。中医学里的“热毒”及“上感”符合西医学的“病毒、细菌”及受其感染而引起的“上呼吸道感染”。中医治疗呼吸道疾病有悠久的历史,积累了丰富的经验。根据不同的发病季节、气候、发病地点,每位患者体质差异,采取辨证施治,这样既考虑到了致病因素,又考虑到了致病因素的变异和体质因素,与现在的病毒变异和基因漂浮是不谋而合的。所以中医治疗上呼吸道感染有效果好、缩短病程、改善症状完全、副作用少等优点,而被临床广泛应用。
  中药汤剂除本人要亲自去就诊诊脉观舌象辩证开处方外,还要煎煮中药,每天要煎煮二次,对于工薪层可选用中成药来预防和治疗。清开灵是最受医生和患者青睐的中成药之一,它是古代三大瘟病名方之一“安宫牛黄丸”的现代制剂,经现代工艺提取制备而成,具有抗病毒抗菌、清热毒、化痰通络、醒神开窍、镇静安神的功效。清开灵对上呼吸道感染、流感、病毒、热毒感冒、急性支气管炎、肺炎、病毒性脑炎伴有高热、咽喉肿痛、咳嗽等都有很好的疗效。

·预防

上呼吸道感染的预防
上呼吸道感染的预防
  ①多吃水果:食梨、甘蔗、萝卜、草莓、紫葡萄等深色水果,它们富含抗氧化剂,可以对抗造成免疫细胞破坏和免疫功能降低的自由基。
  ②补充维生素C维生素E:它们有抗感染功效,并可减轻呼吸道充血和水肿。
  ③体育锻炼:适度运动可以使血液中白细胞介素增多,进而增强免疫细胞的活性,消灭病原体,达到提高人体免疫力的目的。
  ④充足睡眠:人在睡眠时,机体其他脏器处于休眠状态,而免疫系统处于活跃状态,白血球增多、肝脏功能增强,从而将侵入体内的细菌、病毒消灭。

·并发症

  上呼吸道急性感染如不及时治疗,可引起很多并发症,特别在婴幼儿时期更为多见。并发症可分三大类:①感染自鼻、咽部蔓延至附近器官,较为常见者为急性眼结膜炎、鼻窦炎、口腔炎、喉炎、中耳炎为及颈淋巴结炎,其它如咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、上颌骨骨髓炎、支气管炎肺炎等亦不少见。②病原通过血循环播散至全身,细菌感染并发败血症时,可导致化脓性病灶,如皮下脓肿、脓胸、心包炎、腹膜炎、关节炎、骨髓炎、脑膜炎、脑脓肿以及泌尿道感染等。③由于感染有变态反应对机体的影响,可发生风湿热肾炎心肌炎肝炎、紫癜、类风湿病及其他结缔组织性疾病等。

下呼吸道感染

·所包括的病症

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  1.急性气管炎 通常由细菌和病毒引起,婴儿和学龄前儿童的急性气管炎要考虑百日咳杆菌感染,最好的检验样品是深部鼻咽拭。
  2.慢性气管炎 查找病原体往往较困难,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡它莫拉菌属往往能从这些患者的支气管中分离到。病毒往往也是一个致病原。
  3.肺炎 门诊和住院病人中,肺炎往往是疾病和死亡的一个因素,也是院内感染的一个重要方面。上呼吸道感染浸入肺部、直接吸入病原体或由血流入肺,均可引起肺炎。成人肺炎的常见病因有肺炎支原体、呼吸道病毒、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌及军团菌。肺炎链球菌是成人肺炎最常见的病因。
  病毒也能引发肺部细菌感染。 在美国,肺炎的死亡率排第6位。婴儿和儿童80%以上肺炎是由病毒引起,由病毒素引起的成年人肺炎小于10%-20%。由细菌引起的儿童肺炎往往是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌。新生儿可由沙眼衣原体或卡氏肺囊虫所致。在小于30岁的年轻人中,肺炎支体是最重要的下呼吸道病原体,最近发现肺炎衣原体也是重要的致病原,在病毒性肺炎后经常继发β-溶血性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉菌、流感嗜血杆菌、肺炎链衣原体感染。在成年人下呼吸道感染中不多见的病原体包括放线菌和诺卡菌属,其他就更少。
  4.医院获得性肺炎:该类肺炎病死率很高,是住院病人、尤其是插管病人的一外危险因素。感染菌倾向于医院专门化,最常见的是克雷伯菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和军团菌感染。在儿童医院内感染中,呼吸道合胞病毒、腺病毒素、流感A病毒往往是病原体。慢性下呼吸道感染 结核分枝杆菌、真菌、厌氧菌、囊纤维变性可导致肺部持续性细菌感染,恶性肿瘤病人尤其容易被细菌感染

·预防

  呼吸道感染的防治应遵循预防为主、准确诊断、及时治疗的原则。预防的要点包括:1易感人群的疫苗接种;包括肺炎疫苗、流感疫苗等。2易感人群的抗生素的应用,老年慢性支气管炎、支气管扩张、糖尿病心脏病(心衰)病人及免疫力底下儿童,患感冒时可适当应用抗生素预防细菌感染。3在不能正确是普通感冒还是细菌性下呼吸道感染的情况下,应接受呼吸专科医生的医疗指导。准确诊断主要是指鉴别普通感冒与细菌性的下呼吸道感染。及时的治疗主要是指细菌性感染的治疗,应注意:在应用抗生素前取痰做细菌培养;应用中华医学会推荐的社区获得性肺炎的经验抗生素治疗;一般抗生素应用3天无效才考虑更换,不宜频繁更换抗生素;老年人可适当放宽抗生素应用条件;对于青少年的严重耐药菌肺炎要重视;尽量少用退热药,尤其不要频繁应用激素。

·治疗

相关药物
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  许多的病毒感染都是没有特效药的,引起细支气管炎的各种病毒也不例外,因细支气管炎目前我们只有支持疗法。在治疗的时候,我们应特别注意水分的补充,加上给予冷而湿度接近饱和的吸入疗法。这样应可使呼吸道分泌物易于排出,保持呼吸道畅通。细支气管炎的患者有些时候很激动,但因大多数的镇静剂都可能抑制呼吸,应避免使用,假如必须使用也应选用像Chloral hydrate抑制呼吸较少的药物。
  抗生素对细支气管炎的几种病毒,没有任何效果,若无合并细菌性肺炎,不应使用。类固醇对细支气管炎有效吗?可减少发炎的严重性吗?答案也是否定的。少部分细支气管炎的婴幼儿,最后可能产生呼吸衰竭,必须短期使用呼吸器帮助度过危险期。临床上可由症状的急速转剧和血液气体分析作为及早使用呼吸器的诊断依据。

·用药

相关药物
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  氨基甙类对肺炎克雷白杆菌、肠杆菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌活性,对链球菌活性差,厌氧菌对之耐药。与青霉素类或头孢菌素合用对部分革兰阳性球菌如葡萄球菌亦有很好的抗菌活性。主要副作用是肾毒性与耳毒性。通过肾功能检查、组织学和电生理研究发现,其毒性与血药浓度密切相关。持续或多次给药与短疗程、大剂量给药相比较,前者肾脏皮质药物积聚明显增加,内耳淋巴液浓度亦明显升高,而提高剂量缩短疗程耳肾毒性不增加甚至减少。在大鼠和小鼠中观察到氨基甙类抗生素的药代动力学和肾毒性呈现昼夜节律性变化,昼夜节律性波动归因于小球滤过率( gFR)的节律性变化,人和动物静息期 gFR最低,故静息期给药肾毒性发生机会将会明显增加。根据以上研究结果,目前国内外推荐短疗程、大剂量治疗方案。氨基甙类抗生素的最大峰值浓度与 mIC呈正相关,相关性越高疗效越好,选择一种能达到最高峰值浓度的合理剂量,可获得满意疗效。
  氨基甙类抗生素对革兰阴性杆菌和葡萄球菌有很长的抗生素后续效应( pAE)。这一现象呈浓度与时间依赖性,决定了大剂量用药几小时后细胞不会继续生长,而重复给药会减弱氨基甙类抗生素的 pAE.通过离体模拟人类药代动力学研究发现,用药数小时后假单孢绿脓杆菌对庆大霉素即开始耐药,给药24h后其杀菌活性仍未恢复,而每日1次大剂量给药可消除此现象。
  氨基甙类抗生素主要通过细胞摄取作用进入细胞内,速度非常缓慢,而雾化吸入与环甲膜穿刺注入庆大霉素及高浓度吸入妥布霉素均能保持良好的痰液与组织浓度,对革兰阴性杆菌感染的支气管肺炎病人能产生很好临床疗效。但对呼吸道局部给药问题目前仍存在争论。持异议者认为局部给药容易导致耐药,而且吸入治疗器械的污染反而增加感染的机会。

·护理(患儿)

  1、保持孩子居室的空气新鲜,并有一定的湿度和温度(室温18℃至22℃,湿温60%)。
  2、多次适量给孩子饮温开水或淡盐水,以保持呼吸道的湿润,保持口腔卫生,利于痰液咳出。
  3、饮食应以易消化、富于维生素和热量为好,但一次不宜吃得过饱。
  4、给孩子翻身拍背,帮助呼吸道分泌物排出,必要时吸入温热水蒸气,使痰变稀易于排出,口腔深部的粘痰可用手指或棉棒挖出。