下呼吸道感染

  下呼吸道感染是最常见的感染性疾患,治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素。临床上供选择的抗生素日益增多,耐药菌株亦明显增多,由于大剂量头孢菌素的应用,导致院内感染特别是假单孢铜绿杆菌和肠球菌感染日益增多。血清学和分子生物学研究的进展,使人们对支原体、衣原体感染或军团菌感染的认识有很大提高。氟喹诺酮类、大环内酯类等已引起人们重视。

所包括的病症

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  1.急性气管炎 通常由细菌和病毒引起,婴儿和学龄前儿童的急性气管炎要考虑百日咳杆菌感染,最好的检验样品是深部鼻咽拭。
  2.慢性气管炎 查找病原体往往较困难,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡它莫拉菌属往往能从这些患者的支气管中分离到。病毒往往也是一个致病原。
  3.肺炎 门诊和住院病人中,肺炎往往是疾病和死亡的一个因素,也是院内感染的一个重要方面。上呼吸道感染浸入肺部、直接吸入病原体或由血流入肺,均可引起肺炎。成人肺炎的常见病因有肺炎支原体、呼吸道病毒、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌及军团菌。肺炎链球菌是成人肺炎最常见的病因。
  病毒也能引发肺部细菌感染。 在美国,肺炎的死亡率排第6位。婴儿和儿童80%以上肺炎是由病毒引起,由病毒素引起的成年人肺炎小于10%-20%。由细菌引起的儿童肺炎往往是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌。新生儿可由沙眼衣原体或卡氏肺囊虫所致。在小于30岁的年轻人中,肺炎支体是最重要的下呼吸道病原体,最近发现肺炎衣原体也是重要的致病原,在病毒性肺炎后经常继发β-溶血性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉菌、流感嗜血杆菌、肺炎链衣原体感染。在成年人下呼吸道感染中不多见的病原体包括放线菌和诺卡菌属,其他就更少。
  4.医院获得性肺炎:该类肺炎病死率很高,是住院病人、尤其是插管病人的一外危险因素。感染菌倾向于医院专门化,最常见的是克雷伯菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和军团菌感染。在儿童医院内感染中,呼吸道合胞病毒、腺病毒素、流感A病毒往往是病原体。慢性下呼吸道感染 结核分枝杆菌、真菌、厌氧菌、囊纤维变性可导致肺部持续性细菌感染,恶性肿瘤病人尤其容易被细菌感染

预防

  呼吸道感染的防治应遵循预防为主、准确诊断、及时治疗的原则。预防的要点包括:1易感人群的疫苗接种;包括肺炎疫苗、流感疫苗等。2易感人群的抗生素的应用,老年慢性支气管炎、支气管扩张、糖尿病心脏病(心衰)病人及免疫力底下儿童,患感冒时可适当应用抗生素预防细菌感染。3在不能正确是普通感冒还是细菌性下呼吸道感染的情况下,应接受呼吸专科医生的医疗指导。准确诊断主要是指鉴别普通感冒与细菌性的下呼吸道感染。及时的治疗主要是指细菌性感染的治疗,应注意:在应用抗生素前取痰做细菌培养;应用中华医学会推荐的社区获得性肺炎的经验抗生素治疗;一般抗生素应用3天无效才考虑更换,不宜频繁更换抗生素;老年人可适当放宽抗生素应用条件;对于青少年的严重耐药菌肺炎要重视;尽量少用退热药,尤其不要频繁应用激素。

治疗

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  许多的病毒感染都是没有特效药的,引起细支气管炎的各种病毒也不例外,因细支气管炎目前我们只有支持疗法。在治疗的时候,我们应特别注意水分的补充,加上给予冷而湿度接近饱和的吸入疗法。这样应可使呼吸道分泌物易于排出,保持呼吸道畅通。细支气管炎的患者有些时候很激动,但因大多数的镇静剂都可能抑制呼吸,应避免使用,假如必须使用也应选用像Chloral hydrate抑制呼吸较少的药物。
  抗生素对细支气管炎的几种病毒,没有任何效果,若无合并细菌性肺炎,不应使用。类固醇对细支气管炎有效吗?可减少发炎的严重性吗?答案也是否定的。少部分细支气管炎的婴幼儿,最后可能产生呼吸衰竭,必须短期使用呼吸器帮助度过危险期。临床上可由症状的急速转剧和血液气体分析作为及早使用呼吸器的诊断依据。

用药

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  氨基甙类对肺炎克雷白杆菌、肠杆菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌活性,对链球菌活性差,厌氧菌对之耐药。与青霉素类或头孢菌素合用对部分革兰阳性球菌如葡萄球菌亦有很好的抗菌活性。主要副作用是肾毒性与耳毒性。通过肾功能检查、组织学和电生理研究发现,其毒性与血药浓度密切相关。持续或多次给药与短疗程、大剂量给药相比较,前者肾脏皮质药物积聚明显增加,内耳淋巴液浓度亦明显升高,而提高剂量缩短疗程耳肾毒性不增加甚至减少。在大鼠和小鼠中观察到氨基甙类抗生素的药代动力学和肾毒性呈现昼夜节律性变化,昼夜节律性波动归因于小球滤过率( gFR)的节律性变化,人和动物静息期 gFR最低,故静息期给药肾毒性发生机会将会明显增加。根据以上研究结果,目前国内外推荐短疗程、大剂量治疗方案。氨基甙类抗生素的最大峰值浓度与 mIC呈正相关,相关性越高疗效越好,选择一种能达到最高峰值浓度的合理剂量,可获得满意疗效。
  氨基甙类抗生素对革兰阴性杆菌和葡萄球菌有很长的抗生素后续效应( pAE)。这一现象呈浓度与时间依赖性,决定了大剂量用药几小时后细胞不会继续生长,而重复给药会减弱氨基甙类抗生素的 pAE.通过离体模拟人类药代动力学研究发现,用药数小时后假单孢绿脓杆菌对庆大霉素即开始耐药,给药24h后其杀菌活性仍未恢复,而每日1次大剂量给药可消除此现象。
  氨基甙类抗生素主要通过细胞摄取作用进入细胞内,速度非常缓慢,而雾化吸入与环甲膜穿刺注入庆大霉素及高浓度吸入妥布霉素均能保持良好的痰液与组织浓度,对革兰阴性杆菌感染的支气管肺炎病人能产生很好临床疗效。但对呼吸道局部给药问题目前仍存在争论。持异议者认为局部给药容易导致耐药,而且吸入治疗器械的污染反而增加感染的机会。

护理(患儿)

  1、保持孩子居室的空气新鲜,并有一定的湿度和温度(室温18℃至22℃,湿温60%)。
  2、多次适量给孩子饮温开水或淡盐水,以保持呼吸道的湿润,保持口腔卫生,利于痰液咳出。
  3、饮食应以易消化、富于维生素和热量为好,但一次不宜吃得过饱。
  4、给孩子翻身拍背,帮助呼吸道分泌物排出,必要时吸入温热水蒸气,使痰变稀易于排出,口腔深部的粘痰可用手指或棉棒挖出。