麻疹

患麻疹时的皮肤
患麻疹时的皮肤
  麻疹(measles,rubeola,morbilli)是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎等。麻疹临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎等而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑(Koplik斑)及疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。本病传染性极强,在人口密集而未普种疫苗的地区易发生流行。约2~3年发生一次大流行。中国自1965年,开始普种麻疹减毒活疫苗后,已控制了大流行。

麻疹的病因

麻疹
           麻疹
  麻疹病毒属副粘病毒科,为单股负链RNA病毒,与其它的副粘膜不同之处为无特殊的神经氨酸酶呈球形颗粒,麻疹病毒电镜下呈球形,直径约100~250nm,衣壳外有囊膜,囊膜有血凝素,有溶血作用。麻疹病毒有6种结构蛋白;在前驱期和出疹期内,可在鼻分泌物、血和尿中分离到麻疹病毒。在人胚胎或猴肾组织中培养5~10天时,细胞出现病理改变,可见多核巨细胞伴核内嗜酸性包涵体。麻疹病毒只有一个血清型,抗原性稳定。此病毒低抗力不强,对干燥、日光、高温均敏感,紫外线过氧乙酸甲醛乳酸乙醚等对麻疹病毒均有杀灭作用,但在低温中能长期保存。
  麻疹患者是惟一的传染源患儿在出疹前后5天均有传染性病毒存在于眼结膜鼻口咽和气管等分泌物中通过喷嚏咳嗽和说话等由飞沫传播该病传染性极强易感者接触后90%以上均发病过去在城市中每2~3年流行一次1~5岁小儿发病率最高麻疹减毒活疫苗使用后发病率已下降但因免疫力不持久故发病年龄后移目前发病者在未接受疫苗的学龄前儿童免疫失败的十几岁儿童和青年人中多见甚至可形成社区内的流行。
婴幼儿麻疹
婴幼儿麻疹
  婴儿可从胎盘得到母亲抗体生后4~6月内有被动免疫力以后逐渐消失;虽然绝大部分婴儿在9个月时血内的母亲抗体已测不出但有些小儿仍可持续存在甚至长达15个月会影响疫苗接种易感母亲的婴儿对麻疹无免疫力可在分娩前后得病。
  当易感者吸入麻疹患者鼻咽部分泌物或含有病毒的飞沫后麻疹病毒在局部粘膜短期繁殖同时有少量病毒侵人血液;此后病毒在远处器官的单核巨噬细胞系统中复制活跃大约在感染后第5~7天大量进入血液此即为临床前驱期在此时期患儿全身组织如呼吸道上皮细胞和淋巴组织内均可找到病毒并出现在鼻咽分泌物尿及血液等分泌物和体液中此时传染性最强。
  皮疹出现后病毒复制即减少到感染后第16天仅尿内病毒尚能持续数日出疹后第2天血清内抗体几乎100%阳性临床症状也开始明显改善由于此时全身及局部免疫反应尚受抑制中故部分病人常继发鼻窦炎中耳炎和支气管肺炎10%的患儿脑脊液中淋巴细胞明显增多50%在病情高峰时有脑电图改变但仅0.1%有脑炎的症状和体征其出现常在急性起病数天后此时血清中抗体已增高且已找不到病毒因此考虑为自身免疫性脑炎。

麻疹的诊断

  根据流行病学资料及临床表现,典型麻疹诊断不难。麻疹粘膜斑对出疹前早期诊断极有帮助,上呼吸道卡他症状及皮疹形态分布特点均有助诊断;麻疹后留下色素沉着及糠麸状脱屑在恢复期有诊断意义。出疹期麻疹需与其他出疹性疾病鉴别,如:①风疹前驱期短,全身症状轻,无粘膜斑,皮疹散在,色稍淡,1~2日即退,无色素沉着及脱屑;②幼儿急疹多见于婴幼儿,突发高热数日,热退时出玫瑰色散在皮疹为其特征;③猩红热,发热咽痛1~2日,全身出猩红色针尖大小皮疹,疹间皮肤也发红,疹退后伴大片脱皮。白细胞数增多,以中性粒细胞为主,咽拭子培养可获A组β溶血性链珠菌;④肠道病毒感染,皮疹无特异性,可为斑丘疹、疱疹、瘀点,常伴咽痛、肌痛、腹泻及无菌性脑膜炎;⑤药物皮疹每有近期服药史,皮疹多样,停药后皮疹不再发展而逐渐消退。

麻疹的临床表现

·典型麻疹

荨麻疹
              荨麻疹
  1、潜伏期 一般为10~14天,亦有短至1周左右。在潜伏期内可有轻度体温上升。
  2、前驱期 也称发疹前期,一般为3~4天。这一期的主要表现类似上呼吸道感染症状:①发热,见于所有病例,多为中度以上发热;②咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等卡他症状,以眼症状突出,结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光、下眼睑边缘有一条明显充血横线(Stimson线),对诊断麻疹极有帮助。③Koplik斑,在发疹前24~48小时出现,为直径约1.0mm灰白色小点,外有红色晕圈,开始仅见于对着下臼齿的颊粘膜上,但在一天内很快增多,可累及整个颊粘膜并蔓延至唇部粘膜,粘膜疹在皮疹出现后即逐渐消失 可留有暗红色小点;④偶见皮肤荨麻疹,隐约斑疹或猩红热样皮疹,在出现典型皮疹时消失;⑤部分病例可有一些非特异症状,如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿可有消化系统症状。 幼儿常有呕吐、腹泻,在软腭、硬腭弓出现红色细小内疹。第2~3日可于双侧近臼齿颊粘膜处出现细砂样灰白色小点,绕以红晕,称麻疹粘膜斑,为本病早期特征,也可见于下唇内侧及牙龈粘膜,偶见于上腭,一般维持16~18小时,有时1~2日,多于出疹后1~2日内消失。
  3、出疹期 多在发热后3~4天出现皮疹。体温可突然升高至40~40.5℃,皮疹开始为稀疏不规则的红色斑丘疹,疹间皮肤正常,始见于耳后、颈部、沿着发际边缘,24小时内向下发展,遍及面部、躯干及上肢,第3天皮疹累及下肢及足部,病情严重者皮疹常融合,皮肤水肿,面部浮肿变形。大部分皮疹压之褪色,但亦有出现瘀点者。全身有淋巴结肿大和脾肿大,并持续几周,肠系膜淋巴结肿可引起腹痛、腹泻和呕吐。阑尾粘膜的麻疹病理改变可引起阑尾炎症状。疾病极期特别是高热时常有谵妄、激惹及嗜睡状态,多为一过性,热退后消失,与以后中枢神经系统合并症无关。此期肺部有湿性罗音,X线检查可见肺纹理增多。
  4、恢复期 出疹3~4天后皮疹开始消退,消退顺序与出疹时相同;在无合并症发生的情况下,食欲、精神等其他症状也随之好转。疹退后,皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着,7~10天痊愈。

·其他类型的麻疹

婴幼儿麻疹症状
婴幼儿麻疹症状
  1、 轻症麻疹 多见于在潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者,或<8个月的体内尚有母亲抗体的婴儿。发热低上呼吸道症状较轻,麻疹粘膜斑不明显,皮疹稀疏,病程约1周,无并发症。
  2、 重症麻疹 发热高达40℃以上,中毒症状重,伴惊厥,昏迷。皮疹融合呈紫蓝色者,常有粘膜出血,如鼻出血、呕血、咯血、血尿、血小板减少等,称为黑麻疹,可能是DIC的一种形式;若皮疹少,色暗淡,常为循环不良表现。此型患儿死亡率高。
  3、 无疹型麻疹 注射过麻疹减毒活疫苗者可无典型粘膜斑和皮疹,甚至整个病程中无皮疹出现。此型诊断不易,只有依赖前驱症状和血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。
  4、 异型麻疹 为接种灭活疫苗后引起。表现为高热、头痛、肌痛,无口腔粘膜斑;皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部,呈多形性;常伴水肿及肺炎。国内不用麻疹灭活疫苗,故此类型少见。
  5、成人麻疹 由于麻疹疫苗的应用,成人麻疹发病率逐渐增加,与儿童麻疹不同处为:损坏发生率高;胃肠道症状多见,如恶心、呕吐、腹泻及腹痛;骨骼肌病,包括关节和背部痛;麻疹粘膜斑存在时间长,可达7天,眼部疼痛多见,但畏光少见。

麻疹的传染性

  (一)传染源 麻疹传染性极强,人类为唯一自然宿主。急性患者为本病最重要的传染源。一般认为无症状感染者及麻疹病毒携带者数量少,传染性很低。
  (二)传播途径和方式 主要经呼吸道传播,从潜伏期末到出疹期初,患者口、鼻、咽及眼部粘膜分泌物中含大量病毒,患者讲话、咳嗽、打嚏时,病毒可藉飞沫小滴散布到周围空气中,经鼻咽部或眼结合膜侵入易感者,密切接触者也可藉手的污染而传播。本病的传染期一般为出疹前5日至出疹后5日,有潜伏期第七日起已具传染性,但以潜伏期末到出疹后1、2日传染性最强。患者若并发肺炎,传染性可延长至出疹后10日。经衣服、用具等间接传染者甚少。
  (三)易感者 凡未患过麻疹或未接受过麻疹疫苗者均为易感者。初生儿大多已自母体经胎盘获得被动免疫抗体。这种免疫力可维持4~6个月,以后逐渐下降,至9个月时抗体水平已测不出,但认为15个月之前此种免疫力仍可干扰接种麻疹活疫苗的效果。因此,在普种疫苗之前,中国麻疹发病年龄以6个月至5岁为高;但自广泛接种疫苗后,发病年龄有推迟现象。据上海资料,6个月至5岁及5~9岁两组各占40%,华北有报告14~23岁发病者占67%(1985年),美国1977年报告青少年占25%。如母亲未患过麻疹,新生儿也可得麻疹。
  (四)流行情况 麻疹一般呈地区性流行,在未普种疫苗的地区,当易感者累积至40%以上时,在人群集中的大城市中可发生大流行,约每2~3年流行一次,而人口分散交通不便的农村、边区、山区则间隔时间较长。麻疹的传染性很强,与患者共同生活的易感者(同一家庭或托幼机构中)几乎90%可受感染。发病季节以冬、春为多,但一年四季均可见。男女之间无差别。患病后可获持久免疫力,很少第二次患病。
  全球普遍推广麻疹活疫苗后麻疹流行情况有以下变化。
  1.发病率大幅度下降流行高峰削平 我国解放前发病率约5000/10万,1958年1000/10万,1965年全国普种疫苗后发病率逐年下降,1988年降至8.9/10万,美国1963年起普种疫苗发病率1982年降至0.7/10万。随着发病率下降流行高峰也明显削平,发病以散发和局部流行为多。
  2.流行间隔延长而不明显 普种疫苗前流行间隔与人口密度有关,易感人群积累至一定人口%,即可发生流行,城市1~3年一次,农村2~6年一次。普种疫苗后这种流行间歇规律不明显,流行间歇延长。
  3.发病年龄后移 普种疫苗前发病者98%为10岁以下儿童,尤以0~4岁为多,占80%左右,普种疫苗后1992~1993年广西某地流行0~4岁仅占18.0%,5岁以上儿童与青少年占80%以上,国外流行情况也如此,疫苗普种前发病以10岁以下儿童为多,美国普种疫苗后1987年患者57%为9~19岁青少年。
  4.流行中病例临床表现以轻症不典型者增多,普种疫苗后流行时患者以轻型为多,重症大大减少,并发症也甚少见,病死率显著下降。流行过后有5%~15%的人群无麻疹史而抗体上升,认为种疫苗后血凝抑制抗体≥1∶16基本不会感染麻疹,随抗体水平下降隐性感染率上升。1987年浙江某县报告,抗体在1∶8者隐性感染14.3%,1∶4者32.7%,1∶2者升至83.3%。

麻疹的治疗方法

  对麻疹病毒至今尚未发现特异的抗病毒药物,故治疗重点在加强护理,对症处理和防治并发症。
  (一)护理及对症治疗 应卧床休息,单间隔离,居室空气新鲜,保持适当温度和湿度,衣被不宜过多,眼、鼻、口腔、皮肤保持清洁。饮食宜富营养易消化,并应多喂温开水。不可忌嘴,恢复期尚应加餐。高热时可给小剂量退热剂,咳剧时予以镇咳药等。体弱病重者可早期给丙种球蛋白肌注,少量多次输血或血浆。近年报告给麻疹病人补充维生素A,一次10万~20万IU口服,可减轻病情,使病死率下降。
  (二)中医中药治疗 前驱期初热时,可用宣毒发表汤或升麻葛根汤加减,以辛凉透表,驱邪外出;外用透疹药(生麻黄、莞荽子、西河柳、紫浮萍各15克)放入布袋中煮沸后在床旁蒸薰,或稍凉后以药汁擦面部、四肢,以助出疹。出疹期宜清热解毒透疹,用清热透表汤,重病用三黄石膏汤或犀角地黄汤。虚弱肢冷者用人参败毒饮或补中益氯汤。恢复期宜养阴清热,可用消参麦冬汤或竹叶石膏汤。
  (三)并发症治疗
  1.肺炎 按一般肺炎处理,继发细菌感染选用抗菌药物,重症可考虑短期应用肾上腺皮质激素。进食少适当补液及支持疗法。
  2.喉炎 保持居室内一定湿度,并用蒸气吸入,一日数次,以稀释痰液。选用1~2种抗菌药物,重症可口服强的松或地塞米松静脉滴注。保持安静。喉梗阻进展迅速者,应及早考虑气管插管或行切开术。
  3.心血管功能不全 心力衰竭时及早应用毒毛旋花子甙或毛花强心丙治疗,可同时应用速尿利尿。控制补液总量和速度,维持电解质平衡,必要时用能量合剂(辅酶A、三磷酸腺苷、细胞色素C)及维生素C静脉滴注,以保护心肌。循环衰竭按休克处理。
  4.脑炎 处理同病毒性脑炎,重点在对症治疗。高热者降温,惊厥时用止惊剂。昏迷者加强护理。目前对亚急性硬化性全脑炎无特殊治疗。

麻疹的并发症

  (一)喉、气管、支气管炎 麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症。由于<3岁的小儿喉腔狭小、粘膜层血管丰富、结缔组织松弛,如继发细菌或病毒感染,可造成呼吸道阻塞而需行气管切开术。临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征,严重者可窒息死亡。
  (二)肺炎 由麻疹病毒引起的间质性肺炎常在出疹及体温下降后消退。支气管肺炎更常见,为细菌继发感染所致,常见致病菌有肺炎链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等,故易并发脓胸或脓气胸。AIDS病人合并麻疹肺炎,伴有皮疹,常可致命。
  (三)心肌炎 较少见,但一过性心电图改变常见。
  (四)神经系统
  1、 麻疹脑炎 发病率约为1‰~2‰,多在出疹后2-5天再次发热,外周血白细胞增多;出现意识改变、惊厥、突然昏迷等症状。脑脊液改变为:轻度单核细胞及蛋白增多;糖正常。病死率达10%~25%;存活者中20%~50%留有运动、智力或精神上的后遗症。
  2、 亚急性硬化性全脑炎 是一种急性感染的迟发性并发症,表现为大脑机能的渐进性衰退,发病率约为百万分之一;在神经系统症状出现前若干年有典型麻疹史,并完全恢复。85%起病在5~15岁,开始症状很隐匿,有轻微的行为改变和学习障碍,随即智力低下,并出现对称性、重复的肌阵挛,间隔5~10秒;随疾病进展,肌阵挛消失,出现其他各种异常运动和神经功能障碍,有共济失调、视网膜冰、视神经萎缩等;最后发展至木僵、昏迷、自主功能障碍、去大脑强直等。病程快慢不一,大部分病人在诊断后l~3年死亡,个别能存活10年以上。
  3、 其他 格-巴综合征、偏瘫、大脑血栓性静脉炎和球后视神经炎均少见。
  (五)结核情恶化 麻疹患儿的免疫反应受到暂时抑制,对结核菌素的迟发性皮肤超敏反应消失,可持续几周,使原有潜伏结核病灶变为活动甚至播散而致粟粒型肺结核或结核性脑膜炎者不鲜见。
  (六)营养不良与维生素A缺乏症 麻疹过程中由于高热、食欲不振,可使患儿营养状况变差、消瘦;常见维生素A缺乏,角膜呈混浊、软化,且发展极迅速,最后导致失明。

麻疹的食疗配方

  麻疹初起:症状为发热、咳嗽流涕、畏光、眼泡浮肿、泪水汪汪、神倦思睡、口腔颊部、齿处可见白色疹点。此期约3天。
  芫荽葱豉汤:芫荽15克,葱头3个,豆豉10粒,三物共煮汤,汤成入香油盐调味。一日1剂,连服3日。
  黄豆金针菜:黄豆50克,金针菜25克,黄豆浸一昼夜,金针菜洗净,共煮至熟,取汁代茶饮,日1剂,3次服完,连服3天。
  出疹期:症状为皮疹出现至消退,约3~4天。患儿高热不退,皮肤出现玫瑰样丘疹,针尖大小,先见耳后发际及颈、头面、胸背、四肢手掌足底止为丘疹出齐。
  五汁饮:甘蔗汁60毫升,荸荠汁30毫升,萝卜汁、梨汁各30毫升,西瓜汁60毫升隔水共蒸熟,凉后代茶饮。每日1~2剂。
  二皮饮:梨皮20克,西瓜皮30克,洗净切碎共煎,去渣入冰糖代茶饮,日1剂,连服5~7天。
  恢复期:皮疹按出现的次序消退,皮屑脱落,皮肤留褐色斑迹,烧退,食欲渐增。
  淮山百合粥:淮山、苡薏仁各20克,百合30克,粳米100克,洗净共煮,粥熟分3次服完,连服7~10天。
  莲子冰糖羹:莲子、百合各30克,冰糖15克,莲子去心,与百合冰糖文火慢炖,待莲子百合烂熟即可。日1剂,连服7~10天。

麻疹的预防

  提高人群免疫力是预防麻疹的关键,故对易感人群实施计划免疫十分重要。如发现麻疹病人,则应采取综合措施防止传播和流行。
  (一)自动免疫 易感者都应接种麻疹减毒活疫苗。初种年龄不宜小于8个月,因恐来自母体的抗体中和疫苗病毒,使之失效。我国目前定于8个月时初种,4岁时加强一次。国外主张在15个月时初次接种更为保险,并认为在1岁以内接种者,应于1年后加强一次。疫苗应保存在2~10℃暗处,每次皮下注射0.2ml,1次即可。各年龄剂量相同,于麻疹流行季节前一个月接种最好。易感者在接触麻疹病人后2日内,若应急接种麻疹疫苗,仍可防止发病或减轻病情。流行时易感者80%接种了疫苗,可于2周内控制流行。接种疫苗后反应轻微,5~14日后可有低热数日,偶见稀疏淡红皮疹。
  有发热和急、慢性疾病者,应暂缓自动免疫;有过敏体质、活动性结核、恶性肿瘤、白血病及应用免疫抑制剂或放射治疗和先天性免疫缺陷者,不应接种麻疹减毒活疫苗;凡8周内接受过输血或血制品及被动免疫制剂,以及4周内接受其他病毒减毒活疫苗者均应推迟接种,以免影响效果。
  接种麻疹减毒活疫苗后血清抗体都有上升,阳性率可达95%~98%,最早于12天血液中即可出现血凝抑制等抗体,1个月时达高峰,抗体效价在1∶16~1∶128。2~6个月后渐降,一般仍维持一定水平。部分接种者4~6年后可全部消失,故复种年龄可在4~6岁时。婴儿主动免疫覆盖率达到90%以上时,可形成无病区。
  有些国家将麻疹疫苗与风疹疫苗,流行性腮腺炎疫苗同时接种,不影响其免疫效果。
  (二)被动免疫 年幼体弱及患病者如接触麻疹病人,5天内进行被动免疫可免于发病,5~9天内进行则仅能减轻病情。可肌注丙种球蛋白(10%)0.2ml/kg,或胎盘球蛋白0.5~1.0ml/kg,或成人血浆20~30ml。被动免疫力仅能维持3~4周,3周后又接触麻疹患者需再注射。
  (三)综合预防措施 发现麻疹病人应立即作疫情报告,并招待呼吸道隔离至疹后5天,有并发症者延至10天。凡接触患者的易感儿应检疫3周,并根据情况给予自动免疫或被动免疫,接受免疫制剂者,应延长检疫至4周。在麻疹流行期间,应大力宣传患者不出门,医药送上门,易感儿不患门,集体机构加强晨间检查,对可疑者应隔离观察。

麻疹疫苗

  麻疹疫苗是—种生物制品,它是用麻疹病毒经过在鸡胚细胞上培养、传代、驯化,使其毒性大减或消失,但仍保留有抗原性,用这种麻疹毒株做成的生物制品给人接种后能产生相应免疫力。
  麻疹疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗。又分为单价疫苗和混合疫苗、液体制剂和冻干粉剂等不同制剂,依需要选用。
  由于灭活疫苗诱导产生的免疫力不如减毒活疫苗强,持续时间也较短,而且在接触自然麻疹病毒时有发生严重的非典型麻疹综合征的危险,故现已不用。当前我国大批预防接种所采用的是麻疹减毒活疫苗。制作疫苗时所用的麻疹病毒株有好多种,例如长春47、北京55、北京60、上海191、杭M13等,虽然不同毒株做成的疫苗注射后反应率、抗体阳转率与免疫持续时间略有不同,但均能预防麻疹,所以不需要把不同毒株做成的麻疹疫苗都顺序接种1遍,只需接种其中任何1种即可。
  若以制剂形态来分则有冻干粉剂和液体状态2种,其区别仅在于对保存条件要求上有点差别。
  从单独还是联合疫苗上来分,麻疹疫苗也有2种。1种是单价的麻疹疫苗,1种是与其它疫苗共同组成的联合疫苗,如美国有麻疹—风疹—流腮联合疫苗,非洲一些国家有麻疹—天花—黄热病联合疫苗。根据我国疫情的具体情况。目前制造的是麻疹单价疫苗。