谵妄

  谵妄(英语:delirium)是一种急性发作的综合症,特征主要为意识清醒程度降低、注意力变差、失去定向感、情绪激动或呆滞、睡眠-清醒周期混乱、有时清醒有时又变得昏睡,常常伴随着妄想(例如相信有人要害他)、幻觉(例如看到不存在的东西,过世的亲友)等;病程起伏不定,时好时坏。

概述

  谵妄是综合医院老年病患精神科照会中,最为常见的诊断,其他各科医疗人员常用的其他名词急性精神病状态(acute psychosis)、急性混乱状态(acute confusionalstate)、加护病房综合症(ICUsyndrome,or ICU psychosis)、代谢性脑部疾病(metabolicencephalopathy)、中毒性脑部疾病(toxic encephalopathy)、急性脑衰竭(acute brain failure)等,各种不一致的名词。谵妄通常是急性发作,易被归因为是病患不合作的行为,情绪不稳等;而被过度轻忽。谵妄发生率与盛行率的结果可能因病人特征而不同,如老年族群、加护病房、多种药物使用、多种生理疾病、脑伤等是发生谵妄的危险因子。

原因

  谵妄发生的原因是生理异常,导致大脑功能发生混乱。失智症患者由于大脑功能状态较差罹患身体疾病以及合并多种药物使用等因素,是发生谵妄的高危险群。

·致病因素

   (1)素质因素:一般认为随着年龄的增长,大脑神经细胞的衰亡或退行性病变,使大脑功能降低等。
  (2)药物因素:利尿剂、镇静催眠剂、止痛剂、抗抑郁剂、抗精神病药以及其他具有抗组胺、抗胆碱作用等药物的不合理使用,特别是大剂量使用均可导致谵妄。
  (3)疾病因素:躯体疾病及中枢神经系统疾病。
  (4)心理因素:严重的心理创伤合并严重的躯体疾病所造成的脑损害时,极易发展为谵妄。
  (5)其他:如睡眠剥夺与感觉剥夺,亦可引起谵妄。

·代谢性或中毒性病因

  实际上任何代谢性疾病都可能引起谵妄.在老年人中,药物不良反应是最为常见的病因.冬季要注意一氧化碳中毒,急慢性酒精中毒、食物中毒(毒蕈类、肉毒杆菌等),工业中毒(汞、苯)

·结构性病因

  可以激发谵妄的结构性病变包括脑血管闭塞与脑梗死,蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage   ),原发的或转移性脑肿瘤,硬膜下血肿以及脑脓肿.大多数结构性病变都能被CT或MRI查出,而且许多病变都能产生局灶性神经体征,在进行体检时就能被观察到.

·感染性病因

  可以引起谵妄的感染性病因有急性脑膜炎或脑炎,或脑外的各种感染,后者可能通过毒素的产生或导致发热引起谵妄.肺炎(甚至不伴有供氧障碍者),尿路感染,败血症或病毒感染引起的发热,在易受伤害的大脑中,都可以引起精神错乱.发展较慢的脓肿或机会性感染临床诊断比较困难,在某些病例中可能需要脑组织活检来正确判定。

诊断标准

  1.感觉阈值增高,对外界刺激反应减弱,知觉清晰度降低,对周围环境感知模糊。
  2.注意转移(尤其是主动注意),集中和维持注意的能力减退。
  3.定向障碍,包括时间、地点、人物及自我定向障碍。
  4.至少有下述症状之一:
  (1)错觉或幻觉。
  (2)理解困难或错误,或言语不连贯,或思维结构解体,或回答不切题。
  (3)精神运动性兴奋或迟滞,或紧张综合征。
  (4)睡眠醒觉节律紊乱,有失眠或嗜睡。
  (5)瞬间铭记和回忆困难。
  起病急,症状持续时间短,一般为数小时至数天,且在1天内轻重常有波动,病情缓解后对病中的经历常有部分或全部遗忘。诊断谵妄时,还要从病史,体格检查或化验检查中发现与病因有关的异常改变。除上述诊断标准外,还要进行认知功能及注意力测定。一般情况下,老年人只能做一些简单床边神经心理学检查。例如:认知功能和注意力测定:
  (1)定向力:日期、星期几、时间,患者所在的地点、熟悉人的姓名和职业等。
  (2)近事记忆:叙述患病,原因和情况、住院和近日发生的事件的日期。5min后回忆,要求记住的3个字和3件东西(数字记忆)。
  (3)注意力。
  (4)抽象思维:字的定义、概念的相同点和不同点的辨别。
  (5)思维的动力学:词汇流畅测定,要求患者在1min内尽量能说出多少单字,其定额为1min内说出30个字。  

临床表现

  谵妄可影响患者精神活动的各个方面,包括认识、情感、意志、行为活动。
  (1)认识功能障碍:①知觉障碍:表现为知觉的鉴别和整合能力下降,主要有各种形式的错觉和幻觉。②思维障碍:主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。③记忆障碍:记忆的全过程中各个方面都可有障碍,包括瞬间记忆、近记忆力、远记忆力障碍及顺行性和逆行性遗忘。
  (2)注意力障碍:指患者对各种刺激警觉性及指向性下降,即注意力难唤起,亦即“意识模糊”。
  (3)睡眠觉醒周期障碍:失去规律性,白天嗜睡,而夜间可能出现异常活动。
  (4)精神运动行为障碍:表现局限于床边的一些持续性摸索样动作,如拍床、拉扯床单等,行为无目的性和刻板性,夜重白轻。
  (5)情感障碍:患者在意识障碍的基础上,由于认知障碍,可出现恐惧、愤怒的情感反应。  

临床特征

  (1)感觉迟钝,对外界刺激反应减弱,知觉清晰度降低,对周围环境认识模糊。
  (2)注意转移,集中和持久的能力减退。
  (3)定向障碍,可与时间、地点和人物或自我定向障碍。
  (4)至少有下述症状之一:①错觉或幻觉;②理解困难或错误;③言语不连贯或思维结构解体,或回答不切题;④精神运动性兴奋或迟滞,或出现紧张综合征;⑤睡眠觉醒节律紊乱,失眠或嗜睡;⑥瞬间记忆障碍,回忆困难。
  (5)起病急,症状在一天内可有被动,缓解后对病中经历部分或全部遗忘。

治疗

  当谵妄的症状产生时,必须尽快找到造成身体异常的病因,对症治疗,避免潜藏的身体疾病恶化,危及生命安全。谵妄的治疗有两个重点:
  治疗造成谵妄的原因:此点攸关病患的存活,及早找出及治疗导致谵妄的因素可降低死亡率。
  控制行为障碍:可借由药物降低精神行为异常症状、不安与失眠,以避免病患因为行为障碍,而出现危及自身安全或伤害他人的情形。  

老年人谵妄治疗与预防

  老年人谵妄的治疗分为去除病因、对症性和支持性治疗。
  1.去除病因积极治疗原发疾病,如抗感染等。特别应注意老年人所服用的药物,有怀疑是致病原因者应停服。此外,缺氧、电解质紊乱、药物中毒也可引起,应进行及时处理。
  2.支持治疗保证营养、维生素、水分的供给维持电解质及酸碱平衡。改善脑循环及脑的能量供给,促进脑细胞功能的恢复。如给予能量合剂、茴拉西坦(吡乙酰胺)、已酮可可碱、石杉碱甲(哈伯因)、尼麦角林(脑通)、胞磷胆碱、吡硫醇、双氢麦角碱/咖啡因(活血素)、丁咯地尔(活脑灵)、氨基酸/低分子肽(脑多肽)、三磷酸胞苷二钠(美络宁)、神经节苷脂等。
  3.精神症状的控制保持居住房间安静,由家人陪伴。可根据临床表现给予小剂量不良反应少的抗精神病药,如奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、硫必利(泰必利)等。如为意识障碍则以支持疗法为主,躁动不安时也可选用异丙嗪注射或口服。应避免应用对意识、呼吸有影响的苯二氮卓类药物和苯巴比妥类安眠药物,对已经连用弱安定剂或巴比妥类药物的患者,不要急速减量或骤停该类药物,必须缓慢减量,否则可使谵妄加剧。
  4.中药的应用依据病情,辨证论治,可选用柴胡桂枝汤(芍药加量),有改善海马、锥体细胞的缺血作用。桂枝茯苓丸有改善脑血液循环,当归芍药散有赋活神经的代谢作用。醒脑静有活血促醒作用。

结论

  谵妄在失智症患者身上是很常见的,它的发生意谓着身体疾病正在进行或恶化中,一定要仔细查证并治疗。家属以及第一线的医疗人员应了解谵妄症状并保持警觉性以作紧急的处理。若病患突然意识混乱,请仔细查证身体疾病等可能问题,并请照会精神科。