精神病学

  精神医学目前是一门医学专科,内容是关于心智/精神疾患的预防、评估、诊断、治疗、和复健。其主要目标在于减轻精神疾病对患者所造成的痛苦,以及促进健全的心灵。本领域的各项处置可能在医院或社区中进行。病患若无意愿,有时仍须需依照各国医疗法规接受治疗。现代精神医学采用医学方法,包括生物医学,心理,和社会文化等领域的理念,亦即所谓的生理心理社会模式。治疗方式包括药物治疗、心理治疗、及其他各样形式的治疗。英文中的精神医学来自于希腊文“精神的医者”。

简介

  目前精神医学范畴内的部分精神疾病是难以根治的,如同许多慢性生理疾病。但在合适的治疗协助下,症状可以得到缓解,重返生活。许多精神疾患只对患者的生活有轻微影响,然而有些疾病则会严重影响患者的生活品质、甚至寿命。精神疾患因为容易慢性化及复发,患者常需要长期或终生接受治疗。如何采取有效的治疗,常因不同的患者及情境而有不同的考量。
  在中文里,医疗院所中的精神科也可能会被称身心科、身心医学科;然而在德国,身心科与精神科则属于两种不同疾患。而儿童精神科也可能被称儿童心智科或儿童心理科。
  精神医学与神经医学从数十年前分开,神经医学处理如中风等脑部疾患,精神医学则治疗心智疾患(mental illness);随着神经科学进展,这两个研究中枢神经疾病的临床范围于近年互有涵盖。  

精神科的专业人员

  精神医学中的医事人员包含精神科医师、精神科护士、临床心理师以及职能治疗师,另外尚有以精神科为专长之社会工作师或社会工作员等之专业人员。
  台湾的精神科医师,在大学医学系(7年制)、或者学士后医学系(5年制),完成一般医学训练、通过医师国家考试后,选择精神医学专科3年6个月的训练,期满通过专科医学会审核并得到认证之医师,能使用包括药物与心理治疗等方式来协助精神疾患。精神科医师在训练阶段,除了生物精神医学,也必须接受心理治疗(如:精神分析(psychoanalysis)、动力取向心理治疗(psychodynamic psychoterapy)、认知行为治疗(cognitive-behavior psychotherapy)、团体心理治疗等)的训练,并使用于他们的临床服务中。精神科医师所受的生物医学及精神药理训练是他们和临床心理师及其他治疗师有所区别之处。
  而临床心理师的训练,在台湾则需接受完整的临床心理学研究所课程、一年的全职实习及临床督导,得有临床心理学硕士学位,并通过临床心理师专技高考才可取得考试及格证书以及临床心理师证书,为目前台湾医事人员中学历要求最高之专业人员。临床心理师在医院主要工作是提供高品质的心理衡鉴,协助医疗评估,但目前台湾医疗机构以及社区已渐渐开始由临床心理师比照医师开设之门诊以及心理治疗所,提供心理治疗服务。
  精神科护士和精神科社会工作者在精神科专业中具有重要的角色。精神科护士可以实施许多精神科护理与照护,但在处方药物以及其他医疗行为上受法律的限制。精神科社会工作者可以在法律、社会福利、机构安置等各方面协助精神病患与家属。受过训练的护士与社工,也能提供心理治疗服务,通常较多人从事团体治疗或家族治疗。
  能执行精神生理评估并安排检查的专业人士,一般而言只有精神科医师。依台湾现行的医疗法与医师法,则仅限于医师能安排并判读下列的检查结果,如:脑电波图(EEG)、电脑断层扫描(CT/CAT)、核磁共振造影(MRI)、正子断层扫描(PET)。常规进行上述的检查并非必要,虽然多数精神疾病并非以当前普遍的影像学检查所呈现的异常来做诊断,但临床医师仍会谨慎评估病患的生理状况或身体疾病,因为许多生理疾病仍会造成或影响精神症状。
  除上述生理检查及精神诊断会谈外,医师也会根据临床判断,转介临床心理师进行心理衡鉴或心理功能之检查。常见的心理衡鉴包括整体性处预计划之衡鉴、智能衡鉴、人格衡鉴、儿童青少年问题行为衡鉴、儿童发展迟缓衡鉴、临床神经心理衡鉴等,借由临床心理学的专业及技术来评估病患的情绪状态、发展状况、心智功能、心理特质、脑行为功能以及人际适应,协助心理疾患诊断的确立并安排与执行治疗计划。
  精神科医师除了临床照顾病人,也有部分专家投入研究及教学工作。这些专家可能只拥有其专长的学位,或同时拥有医学士的资格(例如同时拥有医学士以及哲学博士学位)。

·次专科

  精神医学本身的领域目前已经发展出各种次专科。至少包括:
  儿童青年精神医学
  成人精神医学:包括精神病与情感疾患
  老年精神医学
  照会精神医学
  急诊精神医学
  成瘾精神医学
  司法精神医学
  行为神经暨神经精神医学 (Behavioral Neurology and Neuropsychiatry)
  睡眠医学
  行为医学
  身心医学(德国将身心医学独立于精神科之外)
  有些精神科专业人员特别擅长协助特定年龄阶段的族群,儿童青少年精神科医师可以与儿童或青少年合作,一起处理心理问题。与老年人合作的医师被叫为老人精神医师。司法精神医学的专家可以在刑事和民事案件上协助司法工作,也擅长协助已受羁押或受司法宣判,但有精神医疗需要的患者。

治疗概况

  大体来说,精神医疗在过去的几十年,随着生物影像医学、基因研究、药物发展等,迅速变动。过去,精神病患被送入医院,通常一住就是半年或一年,有些甚至住院长达数年之久。今天,大多数精神病患通常在门诊接受治疗,若有住院需要,平均住院天数约在一个月左右,但仍有少数的病患需要长期住院治疗。
  患有精神病的人依照通常仍医学上的的惯例,称为病患、病人、或患者。有些医师或治疗师习惯以案主来称呼。个案则可能是较不恰当的称呼,因为其对应的词乃是英文的case而非client。病患可以自行求诊或经由其他医师的转介,以开始接受精神科医师或其他的精神科专业人士的协助。除此之外,病患也可能在医疗机构住院中接受精神科医师会诊。因病情严重影响病患或旁人安全时,可能会由法院宣判或由公共卫生人员强制送医等途径接受精神医疗,此时可能会违反病患的意愿。

·初步评估

  不论病患的来源为何,精神科医师都要先评估病患的精神和身体状态,进行诊断式会谈(Diagnotic interview)。讯息的来源除了与病患访谈之外,也参考其他讯息来源做为佐证,例如其他医护人员和社会工作者、亲戚、同事、警消人员、急救技术员、以及各式的精神科量表或问卷。进行身体检查可以发现或排除身体疾病的诊断,例如甲状腺机能失调或者脑部肿瘤等,也可以发现自我伤害、家庭暴力、儿童虐待等行为的征兆。
  和所有药物一样,精神药物也可能造成病患中毒,高危险的药物常需规则进行治疗药物监控。例如血球计数、血中锂浓度等。有些药物在使用之前,需要先进行血液生化检查,建立身体代谢功能的基准线,这样可以较容易避免药物中毒或不良反应。 

·门诊病患

  照护精神病患包含住院病患及门诊病患。精神病患常需周期性地回诊,并与医师或治疗师会谈,以更新对病患状态的评估、提供心理治疗或者调整药物。精神科开业医师看诊的方式各有不同,取决于病患的状态、病情起伏、和临床医师和病患的共识。

·住院病患

  照护精神科住院病患是指被收住在医疗院所的精神病患,他们有时是强制住院的。强制住院的标准通常依照社会能接受的标准,在维护个人自主权及保障人身安全间取折衷。在北美,强制住院的标准随行政区域而异,可以宽松到任何精神疾病恶化,也可以严谨到唯有被认为对自身或他人有立即危险,也可能得由法庭裁决。在英国,采取的是最严谨的标准。台湾也是采取相对严谨的规定,依照现行的精神卫生法规定,必须由精神科专科医师评估,仅有罹患特定精神疾病的人,发病时有自残或攻击他人的危险时,才能强制鉴定或强制住院。
  急性精神病房可以分为封闭式或开放式,医师评估患者情况安排适当病房治疗。有自残或攻击他人之虞的患者通常得在封闭式病房接受治疗一段时间。大部分精神病房同时收男女病患。
  住院期间,医师和病患讨论,评估、监控、一同决定药物与心理治疗方式、并且由医疗团队来照顾。医疗团队由多重专业组成,可以包括医师、精神科护士、临床心理师、职能治疗师、社会工作师、和其他精神健康专业人士。如果评估病患有伤害自己或者他人的风险时,可能会被持续或间歇的密切监护;在无法自我控制时,可能会暂时接受保护性身体约束或者药物协助。住院病患可在病情许可下,与医师讨论暂时离开医院。

精神科学的历史

·古代

  在公元前5世纪,当时的人认为有精神病患者,特别是有遗传性精神病的,具有天生的超自然能力。这种观念,到古希腊及古罗马时依然继续。在在西方的精神医学史上,早期有关精神失调的纪录都是以希腊文写的。在前4世纪时,希波克拉底(Hippocrates)认为精神疾患如同其他身体疾患一样,是由自然因素所引起,且需要医学治疗的。他提出精神上的失调,可能源自生理上的异常[1]。然而,这个概念却由于罗马帝国的衰落而没有再被深入探讨。因此,到了中古黑暗时期,宗教领袖及其他人受到宗教的影响,认为精神错乱乃是魔鬼附身的现象,企图为之驱魔。于是他们会用尽各种残忍又野蛮的方法来为病人“治病”,例如:有时把病人用火烧、或用棍子打、或用烤红的铁棒烧病人前额,想使病人恢复理智,有些甚至在病人头部开个小洞,想放出污气,治愈病人。在无技可施后,也只好将病人长期关在疗养院中,以铁链链住。这也算是精神医学的黑暗时代,直到16世纪才告别中古以来的巫魔想法。

·中世纪

  世界上第一座精神病院,建于伊斯兰黄金时期的8世纪。在公元705年,第一座精神病院在巴格达落成,其后在8世纪初期,位于Fes的精神病院亦落成,到公元800年,开罗亦建成了精神病院。与中世纪的基督教医师不同的是,伊斯兰的医师并没有把精神病视为邪灵附体,反而透过临床心理学的经验而为病人治疗。他们的经验,使精神治疗得到长足的发展,并首先开发出心理治疗及道德治疗等方法。此外,他们在治疗中亦运用了浸浴、药物、音乐及职业治疗。

·近代

  1883年,Kraepelin 把精神病有系统的加以分类,建立了叙述性精神医学的基础,也被称为现代精神医学之父。至于在精神病的病因上,则由器质性、心因性的演变到目前综合性的病因看法。除了佛洛伊德在动力精神医学上,对人格构造、潜意识及心性发展上之贡献,乃至影响心理治疗的发展外,特别是精神药物的出现,如1950年合成了Chloropromazie(Wintemin)对现代精神医学有极重大的贡献。
  精神药物的出现,改善了精神医学的治疗与护理方式,且由于药物之清楚分类(如抗精神病药,抗焦虑剂、抗郁剂等)也对精神疾病有了较清楚的归类。整个治疗如心理治疗、药物治疗、产业治疗、职能治疗、康乐治疗、环境治疗等,也就更能针对不同的精神疾病,甚至同一个精神疾病的不同病程和时期,提供较适当的协助了。 

·东亚地区

  在中国的医学史上对精神疾病的看法很久前即有记载,如癫狂、癫痫、奔豚病、花疯,或怒郁、思郁、忧郁、诈病及烦躁、虚烦、怒、悲、惊、悸、恐、健忘等疾病或症状描述。相较于西方,这部分的医疗,较少受到宗教的影响,病患也未遭到黑暗时期的悲惨医疗待遇。不过也曾在晋、唐五代时期,引入了邪气、鬼气说,让其一度偏离传统医学的脉络。目前中医对于精神疾病的看法,例如在诊断上、治疗上、疾病的分类上,希望能由中医的专家们来谈谈他们的看法,以分享大众。
  在台湾的精神医学,多半依循西方的步调,早期投入精神医学领域的人力与经费都非常有限,甚至精神料与神经内科亦不分家,而共有神经精神医学会。各医院中有精神科乃至精神科病房者寥寥可数。这些人力亦大多投注在重大精神疾病及药物治疗上,由于资源提供上不足给民间的疗养院,甚至对未立案的龙发堂等场所所提供生存发展的空间,也因这样供需的失调,以至于医疗照顾之品质无力提升,除非主事者特别投入心力和经费,否则即便一小步的软硬件改善,也是相当的困难。直到政府在精神医疗网上的推动,开始注入大量的经费和人力,及79年通过之精神卫生法,虽然医疗、家属、警察、社政等相关人员仍在摸索教育自己在其中的角色和定位,也才让整个治疗的过程还是有了初步依循的根据。由于人力的加增,对精神疾病照顾的范围,有更多的触角伸向非严重精神疾病的病患,84年台北市立疗养院与台大医院精神科,设立了没有24小时强制门禁的精神官能症病房,也可算是一个代表性的里程碑。象征台湾精神医学界对这些一般而言在职业、人际等自我功能上尚称稳定,但在某些情况下引发障碍的个案正式迈开协助的步伐。而在台湾,在大众心理学流行数十年之后,与精神分析相关连的,深度心理学的领域,也开始有较多具生物医学背景的精神科医疗人员的投入。另外在治疗上如日间留院、复健治疗等也从过去的少数项目、简陋的环境,更趋向多样化与进步。且与别的领域合作,如戒毒、监狱特殊犯罪对象评估的方式,或独自探索的方式,如酒瘾病房。虽然要走的路,可能都还很漫长,但也还算是一种进步。

精神科范畴的问题及疾病

  1.器质性精神病(Organic mental disorder)
  2.精神分裂症(Schizophrenia)
  3.忧郁症(Depression)
  4.情感性精神病,又称躁郁症(Bipolar disorder)
  5.焦虑疾患(Anxiety)、惧旷症(Phobia)等
  6.创伤后压力综合症(PTSD)
  7.人格疾患(Personality Disorder)
  8.老人精神医学(Old age psychiatry)
  9.物质滥用(Substance abuse),酒药瘾
  10.儿童与青少年精神疾患,如注意力缺失疾患、自闭症
  11.学习疾患
  12.性别认同疾患
  13.司法精神医学
  14.跨文化精神医学