破伤风

破伤风
 破伤风
  
  破伤风是破伤风梭状芽胞杆菌感染,破伤风杆菌侵入人体 (如伤口、骨折、甚至木刺、锈针或钉子刺伤等)、生长繁殖、产生毒素而引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种毒血症。另外,有一种特殊的破伤风,是由于新生儿断脐所致,一般4~7天发病,故又称“四六风”、“脐风”、“七日风”等。
 

病因

  破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中,杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜,故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如炎器伤、开放性骨折、烧伤,甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤,均有可能发生破伤风。破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流产;并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后。伤口内有破伤风杆菌,并不一定发病;破伤风的发生除了和细菌毒力强、数量多,或缺乏免疫力等情况有关外,局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。因此,当伤口窄深、缺血、坏死组织多、引流不畅,并混,破伤风便容易发生。泥土内含有的氯化钙能有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时促使组织坏死,有利于厌氧菌繁殖,故带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风。
  (一)发病原因
  破伤风梭菌(Clostridium tetani)属厌氧芽孢梭菌属,专性厌氧。长为2~5μm,宽0.3~0.5μm,周身有鞭毛,能活泼运动。革兰染色阳性,但在繁殖过程中由伤口涂片检查时,可变为革兰染色阴性。破伤风梭菌在厌氧环境下繁殖,形成繁殖体并产生毒素,但易被消毒剂及煮沸杀死。当环境条件不利时,则形成芽孢,位于菌体一端,形似鼓槌状。破伤风芽孢对外界环境有很强的抵抗力,在土壤中可存活数年,须采用高压消毒才能将其杀死。破伤风外毒素可被胰蛋白酶处理分解为α,β,γ组分,以其各自引起的不同临床效应分别称为破伤风痉挛毒素(tetanospasmin)、破伤风溶血素(tetanolysin)、和纤维蛋白溶酶(fibrinolysin)。除溶血素可引起溶血和可能导致局部组织坏死外,主要导致临床症状者为痉挛毒素,该毒素由质粒编码,分子量为160×103的蛋白质(两条肽链:重链105×103;轻链55×103),不耐热,65℃ 30min即被破坏。其轻链为毒性部分,为内肽酶(zinc endopeptidase);重链(H链)具有结合和运输功能,分Hc和Nc两部分,前者能与神经细胞表面受体特异性结合,后者有利于细胞的内在化作用,使毒素进入神经细胞。
  (二)发病机制
  破伤风梭菌无侵袭力,不侵入血循环,仅在局部伤口生长繁殖。其致病作用主要由产生的外毒素引起。外毒素主要侵犯脊髓及脑干运动神经元,一旦与神经细胞相结合,则不能被破伤风抗毒素中和。破伤风梭菌芽孢侵入局部伤口后,一般还不会生长繁殖。如同时有需氧菌合并的化脓感染,组织创伤严重造成的局部血循环不良,或有坏死组织及异物存留,形成局部的厌氧微环境,则极有利于破伤风梭菌繁殖。细菌以繁殖体形式大量增生,并产生大量痉挛毒素。毒素先与神经末梢的神经节苷脂(ganglioside)结合,反向沿神经鞘经脊髓神经根传人脊髓前角神经元,上行达脑干细胞。毒素也可经淋巴液吸收,通过血液到达中枢神经。正常情况下,当屈肌运动神经元受刺激兴奋时,冲动亦同时传入抑制性中间神经元,使之释放抑制性递质(甘氨酸和γ-氨基丁酸),抑制相应的伸肌运动神经元使伸肌松弛,与屈肌收缩相互协调。同时,屈肌运动神经元的兴奋状态还受到抑制性神经元的负反馈抑制,使之不会过度兴奋。破伤风痉挛毒素能选择性的封闭抑制性神经元,阻止神经传递递质抑制物的释放,使伸屈肌间收缩松弛平衡失调而同时强烈收缩。此外,破伤风毒素还能抑制神经肌肉接头处的神经触突的传递活动,使乙酰胆碱聚集于胞突结合部,不断频繁向外周发放冲动,导致持续性的肌张力增高和肌肉痉挛,形成临床牙关紧闭,角弓反张,破伤风患者的交感神经抑制过程亦同时受到损伤,产生临床上各种交感神经过度兴奋的症状,如心动过速、体温升高、血压上升等。血中可同时测得儿茶酚胺水平升高,并随病情改善而下降。破伤风梭菌不侵犯血循环及其他器官,因此,其病理改变亦无特异性。多数器官损害由严重肌肉痉挛性抽搐、缺氧或继发感染引起。如脑水肿、肺部炎症改变、内脏器官的充血和出血。神经元细胞可见水肿、核肿胀和染色质溶解。 

传染途径

  破伤风杆菌为革兰氏阳性厌氧芽胞杆菌,长2~5微米,宽0.3~0.5微米。菌体易被杀灭,而芽胞对外界环境的抵抗力甚强,存在于土壤中数年仍有传染性,需经煮沸1小时,或在高压蒸气中(120℃)10分钟,或在5%石碳酸溶液中浸泡10~12小时,才能把它杀死。破伤风杆菌多存在于人畜肠道内,随粪便而进入土壤和尘埃,可随尘土飞扬,故散播较广。如此传播途径就能想到:一是,破伤风杆菌随尘土飞扬进入伤口;二是,破伤风杆菌被致伤器、物直接带入伤口内。导致人患上破伤风最常见于各种创伤与新生儿断脐。破伤风感染的前提条件须是破伤风杆菌侵入人体伤口、且伤口内呈厌氧环境。  

早期症状

破伤风用药
   破伤风用药
  绝大多数破伤风患者均有外伤史,伤口多先有或合并化脓性感染。一般伤口较深,常有异物及坏死组织残留。部分患者伤口较小而隐蔽,常被患者忽视而致延误诊断和治疗,甚至因病情发展而造成严重后果。潜伏期为1~2周,最长可达数月。潜伏期愈短常病情愈重,短于1周的病例,多为重型破伤风。
  曾用破伤风类毒素自动免疫或受伤后进行预防性破伤风抗毒素注射者,潜伏期一般较长。早期症状为全身不适,肌肉酸痛等,嚼肌痉挛所致的张口困难是最早的典型症状。其他的特征性临床表现为持续性的全身肌张力增高和继后出现的阵发性强直性肌痉挛。患者神志清楚,当病情进展而出现阵发性强直性肌痉挛时,患者十分痛苦,常由很轻微的刺激,即引起一次痛苦的痉挛。从出现肌张力增高到首次出现强直性肌痉挛的时间称为初痉期。初痉期短于48h者,提示病情较重。病情的进展表现在痉挛的间歇期缩短而持续时间延长。如喉部肌肉及呼吸肌出现持续性痉挛而未能缓解时,患者可因窒息而立即死亡。身体各部位的肌肉强直引起破伤风患者特征性的痉笑面容、吞咽困难、颈强直、角弓反张、腹肌强直及四肢僵硬等临床表现。较重的病例常同时有交感神经过度兴奋的症状,如高热、多汗、心动过速等。高热是破伤风患者预后差的重要标志之一。由脐带受染引起的新生儿破伤风,潜伏期通常7天,故亦称“七天风”。早期症状是吮奶困难,以后出现与成人相似的症状,如角弓反张、面肌张力增高等,但不如成人明显。患儿可表现一种皱额、闭眼、口半张开、嘴唇收缩的特殊外貌。亦可因喉肌痉挛而窒息死亡。新生儿破伤风出现高热,除因交感神经兴奋性增高外,继发支气管肺炎亦为常见原因。破伤风患者极易并发呼吸道感染,而严重的呼吸道感染为破伤风患者主要的死亡原因。患者因咽部肌肉强直而吞咽困难,喉部常积聚较多的分泌物。当患者发生阵发性肌痉挛时,极易吸入大量分泌物造成支气管肺炎或肺不张。感染发生后,又因呼吸肌强直,无法进行有效的咳嗽排痰。为抑制肌肉痉挛而应用的镇静剂和肌肉松弛剂,亦部分影响其有助排痰的咳嗽反射,使其肺部感染更为严重,且不易控制。为预防喉痉挛发生窒息,以及加强肺部感染的引流,常进行气管切开术。但术后如缺乏良好的护理,可使气管内分泌物浓稠,积聚管壁形成干痂,外部病原菌更易侵入,反进一步使肺部感染恶化和通气进一步障碍,甚至最终导致呼吸衰竭。破伤风患者因口咽肌肉强直而无法进食,仅靠静脉输液和管喂饮食维持。加之全身肌肉持续性强直痉挛的消耗,交感神经兴奋造成的能量消耗,使患者常发生营养不良。患者病后迅速消瘦,在恢复期常“骨瘦如柴”,需经较长时间才逐渐恢复。喉痉挛窒息,严重肺部感染致呼吸衰竭,以及全身营养不良衰竭,为破伤风患者的主要死亡原因。
  为及时和正确的治疗患者,临床常根据患者的特点将破伤风分为轻、中、重三型。轻型潜伏期超过10天,全身肌强直程度较轻。可在起病后4~7天出现肌肉痉挛性收缩,但持续时间很短,一般数秒钟即停止。中型患者潜伏期7~10天,初痉期2~4天。临床肌肉强直显著,具有典型的牙关紧闭及角弓反张。阵发性痉挛持续时间延长,持续10s以上,且发作频率增加,但尚无呼吸困难和喉痉挛发生。重型患者潜伏期短于7天,初痉期多短于48h。全身肌肉强直明显,频繁发生痉挛性肌肉收缩,持续时间长,常致患者发绀,并易致喉痉挛窒息。患者常有高热及肺部感染,或因频繁抽搐缺氧而发生脑水肿。严重者发生昏迷,最终死于呼吸衰竭和全身衰竭。
  此外,亦有主张以全身肌强直和阵发性肌痉挛的程度进行分型,更能直接反映病情的严重程度,而潜伏期及初痉期的长短仅为判定病情时参考。仅有全身肌肉强直而无阵发性肌痉挛者为轻型。有明显全身肌强直伴阵发性肌痉挛,但能适当应用镇静剂控制痉挛者定为中型。当痉挛发作频繁又不易为镇静剂控制,或出现喉痉挛者,判为重型。前一种分型方法对临床预测病情的发展和及时给予充分的治疗有重要参考价值,而后一种分型方法较简便适用。根据入侵部位不同和临床受累肌肉的范围,可分出一些特殊类型的破伤风。局部破伤风仅累及伤口邻近部位的肌肉发生强直和痉挛,如仅面部肌群、单一肢体或上半身肌肉受累而下肢肌张力正常。此种表现亦可为破伤风的早期表现。一旦误诊,可发展为典型的全身破伤风,甚至因延误诊治造成严重后果,应在临床诊断时特别注意。由感染部位不同引起的耳源性破伤风、产道破伤风、新生儿破伤风及手术后破伤风等,其临床表现及病情轻重主要与局部感染的严重情况及引流情况有关。
  破伤风的诊断主要靠外伤史及典型的临床表现。如短期动态观察患者症状发展,亦能早期作出诊断。当患者有确切的外伤史或有感染伤口存在,继之发展张口困难,全身肌张力增高等症状,诊断应无困难。如再发展阵发性肌痉挛,则可更加肯定诊断。但临床约有20%的破伤风患者无明显外伤史,诊断主要靠特征性的临床表现。此时,鉴别诊断十分重要。  

诊断

  破伤风患者的实验室检查一般无特异性发现。当有肺部继发感染时,白细胞可明显增高,痰培养可发现相应的病原菌。伤口分泌物常常分离到需氧性化脓性细菌,亦可经厌氧培养分离出破伤风杆菌。由于破伤风的临床表现较为特异,尤其症状典型时诊断不难,故作临床诊断时不要求常规作厌氧培养和细菌学证据。
  诊断依据
破伤风
 破伤风梭状芽胞杆菌
  1.患者有开放性损伤感染史,或新生儿脐带消毒不严,产后感染,外科手术史。
  2.前驱期表现乏力,头痛,舌根发硬,吞咽不便及头颈转动不自如等。
  3.典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐,最初出现咀嚼不便,咀嚼肌紧张,疼痛性强直,张口困难,苦笑面容,吞咽困难,颈项强直,角弓反张,呼吸困难,紧张,甚至窒息。
  4.轻微的刺激(强光、风吹,声响及震动等),均可诱发抽搐发作。
  5.局部型破伤风,肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢,一般潜伏期较长,症状较轻,预后较好。
  鉴别诊断
  在临床上,诊断破伤风感染时一定要与某些疾病进行区别开来,主要注意以下疾病:
  1.化脓性脑膜炎:虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状,但无阵发性痉挛,病人有剧烈头痛、高热喷射性呕吐等,神志有时不清,脑脊液检查有压力增高,白细胞计数增多等。
  2.狂犬病:有被疯狗猫咬伤史,以吞咽肌抽搐为主,咽肌应激性增强,病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛,剧痛喝水不能下咽,并流大量口涎。
  3.颞颌关节炎: 颞颌关节功能紊乱或结构损伤而引起的疼痛、活动障碍等症状的综合征。咀嚼、说话、咬牙等活动可诱发和加重疼痛。
  4.癫痫:癫痫患者发作时都是全身抽搐、口吐白沫,可伴有大小便失禁,一般持续数分钟,病人对发作过程不能回忆,失神发作时有短暂意识丧失。
  5.癔病: 又称歇斯底里。四个要点:一是该病是由于精神刺激突然引起的疾病;二是该病的症状具有特异性,如躯体障碍表现出的体征,意识障碍表现出过多的表情和夸张性;三是症状可因暗示而消失;四是它不属于器质性躯体疾病。
  6.低钙抽搐:无不洁断脐或护理不当史,无苦笑面容、牙关紧闭,两次抽搐之间肌张力正常,血钙降低至2mmol/L几以下。
  7.脑损伤:其母有难产史,虽有抽搐,但无牙关紧闭和苦笑面容,常呈抑制或兴奋状态,前囟隆起。
  8.婴儿痉挛症:是婴幼儿时期所特有的一种严重的癫痫发作形式,以痉挛发作、智能障碍、脑电图高峰节律紊乱为特点。
  检查
  破伤风杆菌在伤口的局部生长繁殖,产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种,前者是引起症状的主要毒素,对神经有特殊的亲和力,能引起肌痉挛;后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统,并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核,到达中枢神经系统后的毒素主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上,使其不能释放抑制性递质(甘氨酸或氨基丁酸),以致α运动神经系统失去正常的抑制性,引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经,导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以破伤风是种毒血症。
  辅助检查
  破伤风仅需按照检查框限“A”即可。    

治疗方法 

·中医治疗方法

  中医分型与中药治法
  1.风毒在襄
  轻度吞咽困难和牙关紧闭,周身拘急,抽搐较轻,痉挛期短,间歇期较长.
  【治法]】祛风疏表,解毒定痉。
  【偏方药】 玉真散合五虎追风散加减:防风12克,胆南量12克,白附子7克,羌活7克,白芷12克,天麻12克,全蝎3克,僵蚕12克,蝉蜕7克,川芎12克。新生儿破伤风可用蜈蚣o.7克,全蝎尾o.3克共研细末,每次o.7克,水调成极稀糊喂服,每日2次.
  2.风毒入里
  角弓反张,频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛,高热,而色青紫,板硬,时时汗出,大便秘结,小便不通。舌质虹绛,苔黄糙,脉弦数。
  【治法】平肝熄风,解毒镇痉。
  【方药】木萸散加减:木瓜12克,吴萸7克,全蝎5克,蜈蚣2条(焙黄,研末吞服),天麻12克,僵蚕12克,胆南星12克,朱砂o.45克(分2次冲服),郁金12克,白芍25克,生甘草6克.痰涎壅盛者,加鲜竹沥12克,天竺黄12克,高热口渴者,加生石膏35克(打碎先煎),知母12克,大便秘结者加生大黄12克(后下),玄明粉12克,枳实12克,小便不通者,加车前草12克,地龙12克,产后或创伤失血过多者,加太子参25克,当归12克  

·西医治疗方法

  具有明确外伤史及典型临床表现的破伤风患者,一般均能及时诊断。因而,治疗是否适当为直接影响破伤风预后的关键。在破伤风的治疗中,彻底的伤口处理,恰当地控制肌肉痉挛而防止喉痉挛,以及有效地控制肺部感染最为重要。
  1.病原治疗
  (1)伤口处理:破伤风的伤口情况直接与患者的病情发展和预后有关。因此,伤口的处理十分重要。伤口应认真检查,彻底清除异物和坏死组织。特别是表面已结痂甚至愈合的伤口,常因深部异物及感染的存在,临床的病情可不易控制或继续发展。此时应果断重新切开探查和引流。为充分引流,伤口应敞开而不宜包扎,最好用3%过氧化氢溶液浸泡或反复冲洗以消除厌氧环境。伤口周围可用破伤风抗毒血清作环形浸润阻滞,主要用于较深、较大、感染严重的伤口,以中和不断产生的外毒素,阻止其进一步与神经结合。对感染破伤风的伤口处理不宜保守,经伤口处理后仍有痉挛频繁发作和病情进展者,应再次检查伤口有无埋藏的异物,有局部压痛和疑有深部异物时,应果断切开探查。临床常因彻底引流后而病情得以迅速缓解。对于严重的复杂伤口,难于彻底引流,如开放性骨折,严重的子宫腔内感染,在短期观察治疗下病情仍进展明显时,更应及时进行外科手术切除病灶甚至截肢。临床屡有单纯为保留肢体而死于重型破伤风的病例。因此,正确的伤口处理方案应根据短期对临床病情发展的观察和伤口情况,尽快与外科医师一道作出判定。临床经验已充分肯定,如能彻底清除引流病灶,将明显加快破伤风病情的控制。此外,亦应注意临床伤口亦可与病情发展不一致的情况。如未查出明显外伤,或已经完全切除感染病变,而临床仍表现重型破伤风,经治疗病情无缓解的病例。估计可能与个体对破伤风外毒素极度敏感有关,则应加强对症状的控制。
  (2)破伤风抗毒素(tetanus antitoxin,TAT)的应用:破伤风毒素毒性较强,如经处理减低毒性而保留其免疫原性,即称为破伤风类毒素,用以免疫马后获得马破伤风抗血清(TAT)。亦可直接从破伤风免疫注射后的志愿者中采血制备为破伤风免疫球蛋白(人破伤风免疫球蛋白)。主要作用为中和游离的破伤风毒素,但对已与神经细胞结合的毒素无中和作用。对伤口感染较重及症状明显的患者,应争取发病后早期使用,并根据伤口情况及病情进展决定是否需要重复应用或加局部应用,以中和新产生的毒素。剂量现多主张不必过大,一般用2万~10万U,静脉滴注或肌内注射。用前应先作皮试,以避免异种血清过敏反应。如皮试阳性,则进行脱敏注射法。以抗血清1∶20稀释开始,0.1ml皮下注射。以后每次注射间隔20min,抗血清稀释及注射方法依次为1∶10稀释0.1ml皮下注射;1∶1稀释0.1ml皮下注射;不稀释0.2ml肌内注射;不稀释0.5ml肌注;最后一次将余量全部注射,共6次注射完毕。近年推荐用破伤风免疫球蛋白(人破伤风免疫球蛋白,HTIG)初步报道效果优于TAT,在血中维持时间较长,可避免异种血清反应。常用量为3000U,分次多部位肌内注射。
  (3)抗生素治疗:破伤风梭菌不侵入血循环和其他器官组织,其致病完全由细菌产生的外毒素引起,如能彻底引流消除局部感染灶,清除厌氧环境,即能达到病原治疗的目的。因此,抗生素应用的目的仅限于杀灭伤口内的破伤风梭菌繁殖体和同时侵入的需氧化脓菌。破伤风梭菌繁殖体对青霉素敏感,常用剂量为给予青霉素160万~240万U/d,分次肌内注射。如患者对青霉素过敏,或合并肺部感染和伤口感染严重,则应换用或根据细菌培养药敏试验结果选用其他抗生素,单用或联合应用。
  2.对症治疗
  (1)镇静剂肌肉松弛剂:选择适当的镇静剂和肌肉松弛剂进行抗痉挛治疗,能有效地减轻肌强直及阵发性肌痉挛。这不仅减轻患者痛苦,又能有效地预防喉痉挛和减轻肺部感染。镇静剂常选用氯丙嗪及异丙嗪,肌肉松弛剂则首选地西泮。剂量应根据病情和患者对药物的反应而随时调整。方法为定时肌内注射或持续静脉滴注,以药物能均匀进入体内,维持患者能安静入睡,但呼之能应为最适浓度。镇静不够无法有效控制阵发性痉挛,镇静过度则不利患者排痰,并可能抑制患者呼吸。常用量为氯丙嗪25~50mg/次,地西泮10~20mg/次,每4~6h交替应用。为减少患者刺激,最好加入250ml葡萄糖注射液或葡萄糖盐水中持续静脉滴注。观察中可根据患者痉挛发作情况调整剂量和输液速度。10%水合氯醛灌肛具有快速、有效、安全等优点,但维持时间较短,适用于新生儿破伤风,或需短时加强镇静患者,如准备作气管切开术前等情况。成人剂量为20~40ml/次,新生儿病例为0.5ml/(kg·次)。亦有文献报道,应用硫酸镁作为一线药物静脉注射治疗破伤风,能有效控制痉挛和自主神经功能紊乱。重型破伤风发生频繁肌痉挛,严重影响患者呼吸,造成缺氧并极易导致脑水肿昏迷和严重肺部感染,甚至呼吸衰竭。可采用0.25%硫喷妥钠缓慢静脉推注,但仅能暂时控制严重的频繁痉挛。有条件最好采用筒箭毒碱(tubocurarine)10~30mg,肌内注射或静脉滴注,可达到全身骨骼肌暂时麻痹而控制痉挛。此时因呼吸肌麻痹需同时用间歇正压人工呼吸以维持患者呼吸。镇静剂及肌肉松弛剂随病情改善和稳定可逐渐减量维持,多数病人的疗程约3~4周。
  (2)气管切开术:控制阵发性肌痉挛的目的是预防喉痉挛发作引起窒息,以及减轻吸入性肺部感染。如患者病情重,进展迅速,则常需紧急气管切开以预防或处理喉痉挛。对已有明显肺部感染发生患者,气管切开能改善通气和利于引流吸痰。对破伤风患者气管切开指征的掌握常是临床医师的难题。放宽指征而过多的气管切开,虽然基本解决喉痉挛窒息的问题,但亦会带来很多复杂的术后护理问题和因此发生的严重后果。指征掌握过严,会增加患者突发喉痉挛引起窒息死亡的危险。因此,正确的决策有赖于医师的经验和对患者病情发展的认真观察和判断。一旦气管切开后,应加强护理,包括经常翻身吸痰,加强局部气管内湿化,吸痰时动作要轻柔,减少气管黏膜的机械损伤。气管黏膜的出血及分泌物可形成结痂,不仅严重影响气道通畅,还可引起吸入性肺炎和肺不张。为避免因饥饿、发热引起肠蛔虫上行窜入气道诱发喉痉挛,或直接爬入气管导管引起阻塞窒息,对破伤风患者应常规尽早给予驱蛔治疗。
  (3)支持和营养:破伤风患者因吞咽肌组痉挛常不能顺利进食,加之持续性肌强直、肌痉挛和交感神经兴奋造成大量能量消耗,使患者迅速消瘦和发生营养不良。因此,除加强静脉补液外,有条件时可给予静脉高营养,补充脂肪乳剂注射液(脂肪乳)、氨基酸和人血白蛋白(白蛋白),或在患者阵发性痉挛基本控制后,尽早管喂饮食。由于安放鼻饲管可刺激诱发喉痉挛,对病情较重尚未作气管切开者,宜暂缓安放。即使痉挛已获控制,亦应在充分镇静下,由有经验的专科护士小心安放。经鼻饲可给予高热量流质饮食以补充必须的营养。部分患者在管喂饮食后常发生腹泻,因此,管喂的内容及数量,应视患者的反应而调整。
  (4)环境及护理:破伤风患者常因外部刺激而诱发痛苦的痉挛,甚至喉痉挛窒息死亡。因而,病室环境应绝对安静避光,各种诊治措施操作应轻柔,尽量减少对患者的各种刺激。最好能设专门病房由专职护士守护,严密观察病情变化,特别注意喉痉挛的发生以便及时处理。同时,作好镇静药物维持和调整,定时翻身,管喂饮食,以及气管切开术后的护理工作。  

食疗偏方

  不适宜的食物
  不可以吃酱油鸡肉鸭肉,也不能吃辛辣的食物,不能抽烟喝,发的东西,比如牛肉,笋子,槟榔,要多吃清淡的东西。
  偏方
  方1
  【组成】独头蒜1 个、威灵仙25 克、芝麻油5 克。
  【用法】共捣烂,加米酒少许,沸水冲泡,约1 碗,去渣服。
  方2
  【组成】大蒜、黄酒各适量。
  【用法】煮极烂,食蒜喝汤。
  方3
  【组成】僵蚕末1.5 克,姜汁3 毫升。
  【用法】调服,1 日4 次。
  方4
  【组成】大豆2 碗、酒6 碗。
  【用法】大豆炒半熟,粗捣筛,蒸约1 小时后倾出盆中,加入酒(淋之),绞去渣,即得。每服适量,并以杏仁酒敷疮。
  【主治】金疮伤破见骨,中风口噤。
  方5
  【组成】蝉退、葱汁各适量。
  【用法】以葱汁调蝉退末外敷患处,并以葱60 克,蝉谒12 克煎服。
  方6
  【组成】蝉退(炒研细末)30 克,酒500 毫升。
  【用法】每取3 克蝉退末以酒1 杯服下。
  【主治】破伤风发热。
  方7
  【组成】蜜蜡1 块、酒适量。
  【用法】蜜蜡每取5~9 克,热酒1 杯化开服。
  【说明】配服玉真散(防风、自主、羌活、天麻、南星、白附子)更妙。
  方8
  【组成】蚕子不拘量、酒适量。
  【用法】每取3 克蚕子入碗细研,暖酒50 毫升调服,1 小时后再1 服。
  方9
  【组成】杏仁50 克、酒500 毫升。
  【用法】杏仁碎研,生用,不去皮尖,蒸后晾干再细研过,入酒,绞取汁,再服50 毫升,每日2~3 次,并摩敷疮上。
  【主治】金疮中风,角弓反张。
  【说明】汗出慎受风。
  方10
  【组成】生蒜头、黄酒适量。
  【用法】煮至蒜极烂(勿需加水),每服250 毫升左右,并渣顿服。
  【主治】金疮中风。
  方11
  【组成】鸡屎白(炒黄)、黄酒适量。
  【用法】前一味布包浸酒,火偎半日,去渣温服,分2 次。未愈再作,并取莫菪根捣作饼安于疮上。或用雀屎亦可。
  【主治】金疮中风发痉。以上是破伤风食疗方法。  

预防

  破伤风的预防包括自动免疫、被动免疫和受伤后的清创处理及围生期保护。
  1.主动免疫
  我国早已将百日咳菌苗、白喉类毒素和破伤风类毒素混合为三联疫苗列入儿童计划免疫。接种对象为3~5月龄幼儿,第1年皮下注射0.25ml,0.5ml和0.5ml共3次,间隔4周。第2年皮下注射0.5ml 1次,并在1岁半至2岁再复种1次。以后每隔2年可加强注射1次1ml,直至入学前以保持抗体水平。对未进行过破伤风主动免疫的军人及易受伤的职业工作者,可采用磷酸铝吸附精制破伤风类毒素进行人群免疫,具有经济安全有效的特点。方法为第1年肌内注射2次,每次0.5ml,间隔4~8周。第2年肌内注射0.5ml,以后每5~10年加强注射1次,即可维持有效抗体水平。在受伤时还可追加注射1次,以达到增强抗体水平。破伤风类毒素免疫性强,接种后成功率高,很少有接种后再发病者。在破伤风发病较高的地区,提倡孕妇在妊娠后期进行破伤风免疫。方法为每次破伤风类毒素0.5ml肌内注射,共注射3次,间隔1个月,末次注射应在分娩前1个月。这不仅可保持产妇在分娩时有较高抗体水平,而且有足够的抗体传递给婴儿,达到有效的保护预防作用。世界卫生组织曾广泛在全球推行儿童破伤风免疫计划,希望在2000年全球基本消灭破伤风。可惜这一目标尚远未达到。来自美、英等国的计划免疫监测报告显示,破伤风保护抗体,随年龄增长而逐渐下降。在成人中仅约60%左右的人具有保护性抗体。因此,如何保护老年人和进一步在发展中国家普及破伤风免疫计划仍是尚待努力的问题。
  2.被动免疫
  主要用于未进行破伤风自动免疫的受伤者。采用破伤风抗毒素TAT。1000~2000U,1次注射。注射前需先作皮试,如皮试阳性者则应改为脱敏注射法分次给予。注射后可维持保护期约10天。亦可用人破伤风免疫球蛋白HTIG500~1000U肌内注射,可维持保护期3~4周。为加强保护效果,最好同时开始建立主动免疫。进行被动免疫后,仍可能有部分人发病,但通常潜伏期长,病情亦较轻。
  3.伤口处理
 
  对伤口的及时彻底清创和处理,能有效防止破伤风细菌的感染和繁殖。包括对产妇产程中的严格消毒,均有肯定的预防作用。此外,如伤口较深或污染严重者,应及早选用适当抗生素预防和控制感染。一般主张在受伤6h内应用最好,疗程3~5天。目的主要是控制需氧化脓菌的感染,进而避免造成厌氧的微环境,达到控制和预防破伤风梭菌生长繁殖的目的。
  现在习用的被动免疫法是注射从动物(牛或马)血清中精制所得的破伤风抗毒素(TAT)。它是一种异种蛋白,有抗原性,可导致过敏反应,而且在人体内存留的时间不长,6日后即开始被人体除去。因此,这种破伤风抗毒素还不理想。理想的制品是人体破伤风免疫球蛋白,它无过敏反应,1次注射后在人体内可存留4~5周,免疫郊能比破伤风毒素在10倍以上。其预防剂量为250~500U,肌肉注射。人体破伤风免疫蛋白来源较少,制备复杂,在目前尚不能普遍应用的情况下,注射破伤风抗毒素仍不失为一种主要的被动免疫法。
  伤后尽早肌肉注射破伤风抗生素1 500IU(1ml)。伤口污染严重者或受伤已超过12小时,剂量可加倍。成人与儿童的剂量相同。必要时可在2~3日后再注射1次。
  每次注射抗毒素前,应询问有无过敏史,并作皮内过敏试验:用0.1ml抗毒素,加等渗盐水稀释成1ml。在前臂屈面皮内注射稀释液0.1ml;另在对侧前臂相同部位,用等潮红、微隆起的硬块,则为阳性,应进行脱敏法注射。但此法并不能完全避免过敏反应的发生,故最好不用这种抗毒素作注射。脱敏法注射是将1ml抗毒素用等渗盐稀释10倍,分为1、2、3、4ml,每半小时依次皮下注射一次。每次注射后,注意观察有无反应。如病人发生面苍白、软弱、荨麻疹或皮肤痛痒、打喷嚏、咳嗽、关节疼痛甚至休克者,应立即皮下注射麻黄素50mg或肾上腺素1mg(成人剂量),并停止抗毒素注射。 

新生儿破伤风

  新生儿破伤风又称“四六风”、“脐风”、“七日风”等,是指破伤风梭状杆菌侵入脐部、并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。  

·病因

  发病的主要原因是接生时用未经严格消毒的剪刀剪断脐带,或接生者双手不洁,或出生后不注意脐部的清洁消毒,致使破伤新生儿破伤风又称“四六风”“七日风”或“脐风”。通常是在接生断脐时,由于接生人员的手或所用的剪刀、纱布未经消毒或消毒不严密,脐部被破伤风杆菌侵入而引起。多数发生在出生后4-7天。  

·症状体征

  潜伏期3—14天,多为4—7天,此期愈短,病情愈重,病死率也愈高,早期症状为哭闹、口张不大、吃奶困难、如用压舌板压舌时,用力愈大,张口愈困难,有助于早期诊断。随后牙关紧闭,面肌紧张,口角上牵,呈“苦笑”面容,伴游有关阵发性双拳紧握。上支过度屈去,下肢伸直,呈角弓反张状,呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫之窒息。痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点,任何轻微刺激即可诱发痉挛发作,经合理治疗1—4周后痉挛逐渐减轻,发作间隔时间延长,能吮乳、完全恢复约需2—3个月,病程中常并发肺炎和败血症。 

·预防

  新生儿破伤风的病死率很高,因此,必须做好预防。最重要的措施,就是实行住院分娩,新法接生。接生时要求严格消毒,接生人员的手、接生用具以及产妇外阴部都要经过严格消毒,一旦接生时未严格消毒,须在24小时内将患儿脐带远端剪去一段,并重新结扎,消毒脐蒂处,同时肌注TAT1500—3000IU,或注射破伤风毒素75—250U。
  新生儿出生后,脐带必须严格处理,目前已在开展的给孕妇注射破伤风类毒素的方法能有效地预防新生儿破伤风的发生。一旦发现新生儿破伤风患儿就应迅速送医院诊治。严格执行新法接生完全可预防本病。
  接种疫苗:百白破混合制剂
  注射百白破混合制剂可预防百日咳、白喉、破伤风。接种一般是在婴儿出生满3个月时进行,初种必须注射3针,每次间隔4~6周,孩子1岁到2岁时再复种1次。 

注意事项

  破伤风如经早期确诊和恰当治疗,一般预后较好。仅在恢复期明显消瘦,或全身肌肉发僵而活动不便,一般需经2~3个月后逐渐恢复,不留任何后遗症。新生儿及老年患者,重型破伤风患者,病死率较高,约10%~40%,平均约20%。病死率还与受伤的部位及处理是否及时恰当,潜伏期及初痉期长短,以及医生的经验有密切关系。如在有经验的医师指导下进行监护治疗,及时彻底地处理伤口,可明显降低本病的病死率。  

相关信息

  信息1
  破伤风是破伤风杆菌侵入伤口内繁殖、分泌毒素引起的急性特异性感染,主要表现为全身或局部肌肉的持续性收缩和阵发性痉挛。破伤风杆菌是一种革兰氏阳性厌氧芽胞杆菌,广泛存在于泥土、粪便之中,对环境有很强的抵抗力。创伤时其可污染深部组织,若伤口较深,又有坏死组织,局部缺血、缺氧,就形成了适合细菌生长繁殖的环境。
  所有造成伤口感染的细菌都是侵入组织引起局部变化和全身中毒。但破伤风杆菌与其他病原菌不同,无论菌体或其产生的外毒素,在伤口均不产生明显的病理改变,其是通过分泌出和扩散到全身的毒素而导致发病。其产生的外毒素有痉挛毒素,毒力强,对神经有特别的亲和力,经吸收后,分布于脊髓、脑干等处,与中间联络细胞的突触相结合,而抑制突触释放抑制性传导介质。运动神经元失去中枢的抑制,兴奋性增强,从而出现肌肉紧张性痉挛。
  信息2
  破伤风杆菌对人体的主要危害是在繁殖过程中所产生的外毒素,外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种,前者对神经有特别亲和力,所引起全身横纹肌群的紧张性收缩和阵发性痉挛。后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。 破伤风的潜伏期平均为6 ̄10日,亦有短于24小时或长达20 ̄30日,甚至数月,也有数年之久,新生儿破伤风一般在断脐后7日左右发病。一般地说,潜伏期或前驱症状持续时间越短,症状越严重,死亡率越高。病人先有前驱症状,如乏力、头晕、头痛、嚼肌紧张致胀、烦躁不安,随后出现典型的肌肉强烈收缩,以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。严重时往往危及生命。 本病关键在于预防及正确的处理伤口,往往可避免破伤风。
  信息3
  破伤风杆菌的感染条件、致病机制和防治原则。
  (1)感染条件:破伤风梭菌是一种非侵袭性细菌,芽孢广泛分布于自然界中,一般不引起疾病。当机体存在窄而深的伤口,或伴有需氧菌及兼性厌氧菌的同时感染,或坏死组织多、泥土或异物污染伤口而形成局部缺血,缺氧。造成局部厌氧环境,有利于破伤风梭菌的繁殖。
  (2)致病机制:破伤风梭菌感染易感伤口后,芽孢发芽成繁殖体,在局部繁殖并释放破伤风痉挛毒素及破伤风溶血素。前者作用于脊髓前角运动细胞,封闭了抑制性神经介质,导致全身肌肉强直性收缩出现角弓反张(破伤风特有的症状)。
  (3)防治原则:由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆性结合,故一旦发病治疗困难,所以预防尤为重要。如遇到可疑伤口应做到清创、扩创,同时使用大剂量青霉素抑制细菌繁殖。用破伤风抗毒素对患者进行紧急预防,对已发病的人要进行特异性治疗。易感人群如儿童、军人和易受外伤人群应接种破伤风类毒素,儿童应采用白百破三联疫苗进行接种预防。
  破伤风容易与哪些疾病混淆?
  破伤风主要应与引起肌张力增高和阵发性肌肉痉挛的疾病相鉴别。口腔及咽部疾患可引起张口困难,如咽后壁脓肿、牙周及颞颌关节病等,除局部可查得炎症表现和病变外,一般没有全身肌张力增高和阵发性肌痉挛。脑膜炎及脑血管意外,特别是蛛网膜下腔出血,可以引起颈强直及四肢肌张力增高,但没有阵发性肌痉挛和外伤史。脑血管意外偶有引起癫痫样发作者,但与破伤风的强直性肌痉挛完全不同。此外,脑脊液常有相应改变,多伴有神志障碍和瘫痪。手足搐搦症主要表现发作性手足强直性痉挛,但间歇期无全身肌张力增高,化验血钙水平常明显减低,对剂治疗有特效。狂犬病亦可发生咽肌痉挛,表现吞咽和呼吸困难。但有明确被犬咬伤历史,临床有特征性的恐水怕风症状,疾病发展主要是全身肌肉麻痹,而没有全身肌张力增高。癔症患者可表现破伤风的张口困难等症状,一般经暗示治疗或适当镇静后,其痉挛表现可明显缓解。
  破伤风对小儿智力有影响吗?
  新生儿破伤风是新生儿出生后脐部感染破伤风杆菌所致的急性感染性疾病。临床表现以牙关紧闭和全身肌肉抽筋为特征。
  破伤风杆菌广泛存在于人和动物的粪便中。这种细菌抵抗力强,普通消毒药物对其无效,需要用高压消毒或含碘的消毒药物才能将其杀死。接生时如用被破伤风杆菌污染,而且没有经过严格消毒的剪刀、线绳剪断或结扎脐带,细菌即可从脐部进入血液引起疾病。
  如果脐部感染了破伤风杆菌,大约在7天左右出现症状,故俗称“七日风”,症状出现越早,病情越重,死亡率越高。一般新生儿以哭闹不安起病,患儿想吃奶,但口张不大,吃奶困难。此后第2天就出现面部肌肉抽动,口角向外牵引,呈苦笑面容,四肢肌肉僵硬并出现抽筋。此时小儿对任何刺激如声音、强光、抚摸、喂水、打针等都可诱发抽筋。当呼吸肌、喉肌痉挛时,患儿可出现呼吸困难、青紫、窒息。如果本病不能及时、有效地治疗,患儿抽筋次数会越来越多,严重缺氧可致脑细胞缺氧坏死,部分患儿可由于缺氧、窒息、继发感染而死亡,存活者智力会受到一定的影响。
  破伤风死亡率高,病情严重。故我们应该严格实行科学接生法,接生员的手以及接生用具均应严格消毒,防止新生儿破伤风的发生。