鼻咽癌

  发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤。鼻咽癌又称“广东癌”是原发于鼻咽部的恶性肿瘤,因中国是鼻咽癌患者的多发地区,其中发病率以广东省最高,所以有“广东癌”之称。其中男女病人之比例约为3:1。男士占比远远大于女士,且各个年龄组都可发病,而大多数在40-60岁之间。发病年龄大多为中年人,亦有青少年患病者。病因与种族易感性(黄种人较白种人患病多)、遗传因素及EB病毒感染等有关。鼻咽癌是一种侵入性很强的肿瘤,早期侵犯深部结构。鼻咽部因扩散的方式不同而引发不同的症候群:上行型(A型)扩展、下行型(D型)转移、上下行型(AD型)。

发病原因

  鼻咽癌的病因不明,推测遗传因素和生活的传统习惯因素在鼻咽癌发生上可能起着重要作用。
  遗传因素:根据细胞染色体及人类组织相容性抗原(HLA)等的研究,鼻咽癌的明显民族聚集现象,推想鼻咽癌可能是一种多基因遗传因素有关的疾病。
指导书籍
指导书籍
  环境因素:环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因。饮食过多的咸鱼、腊味和腌制含亚硝胺类化合物的食品,这些食物有诱发鼻咽癌的作用。饮水中镍、铅含量高,而锌、铜和镉含量相对低。大米中镍含量高,而钼、铬、铅和镉含量低,这些微量元素的改变也可能与鼻咽癌的发生有关。在广东,调查发现鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍含量较低发区为高。在鼻咽癌患者的头发中,镍含量亦高。动物实验表明,镍能促进亚硝胺诱发鼻咽癌。
  EB病毒:从鼻咽癌的组织中分离出带EB病毒的类淋巴母细胞株,找到了EB病毒颗粒。鼻咽癌体内存在EB病毒高滴度的抗体,病情严重者滴度高,随着病情恢复,抗体滴度下降,说明EB病毒与鼻咽癌关系密切。

鼻咽癌的症状

  鼻咽癌恶性程度较高,早期即可出现颈部淋巴结转移。鼻咽癌的症状有4种:
  ①鼻部症状。一侧鼻堵,鼻出血,早期可仅有鼻涕带血或吸涕带血。
  ②颈部肿块。半数以上的患者在确诊时已有淋巴结转移,不少患者以颈部肿物作为首发症状,肿块多位于颈侧部上方,质硬,活动度差。
  ③颅神经症状。肿瘤可沿颅底向颅内侵犯,侵犯多个颅神经,一侧头痛和复视可于疾病较早期出现。
  ④耳部症状。一侧耳闷、耳聋或反复耳堵塞感等。鼻咽腔位置隐匿,早期症状模糊 ,当患者出现一侧鼻出血 、 吸涕带血、一侧耳闷、一侧头痛、复视和颈部肿物时,应及时就医,反复检查。EB病毒血清学检查、X射线摄影、CT检查、MRI检查等可协助诊断,确诊还须由鼻咽部肿物采取活检经病理组织学证实,有时需要反复多次活检才能确定。
  鼻咽癌的症状明确以后,应当尽早的进行治疗,足量不间断的放疗配合中医中药、升白细胞药物等的治疗,可使半数以上患者获 5 年以上生存时间。
   由于鼻咽位置隐蔽,检查不易,同时鼻咽癌的早期症状比较复杂,缺乏特征,故容易被人忽视,延误诊断和治疗,所以必须提高警惕性。常见症状有:
  ①出血:主要是吸鼻后韧中带血,或鼻出带血鼻涕。开始常为少量血丝,容易被忽视,及至出血量较多时,往往病变已入中、晚期。
  ②头痛:早期就可有头痛,而且多偏向一侧,呈间歇性;晚期则出现持续性剧烈头痛,容易误认为神经性 偏头痛。
  ③颈部淋巴结肿大:一侧或双侧颈部出现肿块,无能,质较硬,活动度差,常易误认为淋巴结核或淋巴结炎。
  ④其他症状:除表现上述某一个或所有症状外,还可出现鼻塞、耳闭、耳鸣、而部麻木、复视、上险下垂等症状。晚期癌肿易向颅内侵犯及骨、肝、肺等远处转移。
  如果一段时间里经常出现这些症状,那么就要赶紧到医院检查。值得注意的是,现在慢性鼻炎在人群中较为普遍,鼻炎长期反复发作的患者由于平时也会有类似症状,因此一些鼻咽癌的早期症状很容易被忽略。所以鼻炎患者应注意征兆,及时到医院进行鼻内窥镜检查,以防误诊或漏诊。

特殊临床表现

  1.鼻咽癌合并皮肤炎 恶性肿瘤与皮肌炎的关系尚未明确,但皮肌炎病人的恶性肿瘤发生率至少高于正常人5倍,伴发于鼻咽癌者国内已有多宗报道。故对皮肌炎人有必要进行仔细的全身检查,以求发现隐藏的恶性肿瘤。
  2.隐性鼻咽癌 颈部淋巴结肿大,经病理证实为转移癌,但对各可疑部位发复多次检查,或检验仍未能发现原发病灶,称之为头颈部的隐性癌。

诊断

  1. 提高警惕  
  无缘无故的出现鼻涕中带血、痰中血丝、漱口水中带血丝时,切不可大意,尤其这些现象经常出现时更应该引起注意。  经常出现单侧头痛、眼睛看东西时出现影子、眼球转动不够自如时都应及时上耳鼻喉科检查。  无意中发现颈部有不痛不痒的小肿块时,就不可再无意了,必须做详细的检查。  
  2. 检查  
  鼻咽癌位置隐蔽,必须借助于鼻咽镜才能看到,CT扫描及磁共振成象(MRI)对早期鼻咽癌的诊断很有帮助,X线检查可帮助了解颅骨有无损伤。对可疑病例必须及早做活检来确诊。

治疗

  (一)放射治疗
  放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法,原因是多数鼻咽癌为低分化癌,对放射线的敏感性高,并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内,自40年代起,我国即开展了鼻咽癌的深部x线放疗,50~60年代起又开展了60Co的外照射放疗,并将鼻咽及颈部联合大野照射改为小野照射,减少了放疗反应并提高了生存率,目前最有效和最肯定的方法是用60Co远距离治疗机。
  1.鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌证
  (1)根治性放疗的适应证:①全身状况中等以上者;②颅底无明显骨质破坏者;③CT或MRI片示鼻咽旁无或仅有轻,中度浸润者;④颈淋巴结最大直径小于8cm,活动,尚未达锁骨上窝者;⑤无远处器官转移者。
  (2)姑息性放疗的适应证:①KS分级60分以上;②头痛剧烈,鼻咽有中量以上出血者;③有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm,经姑息放射后如一般情况有改善,症状消失,远处转移灶能控制者,可改为根治性放射治疗,(3)放射治疗禁忌证:①KS分级60分以下;②广泛远处转移者;③合并急性感染病者;④放射性脑脊髓损伤者,(4)放射治疗后复发再放疗原则,具有下述情况者不宜再放射治疗,①同一靶区(包括鼻咽及颈部靶区)放疗后复发时间未满一年;②放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病;③鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程,颈部靶区不宜超过两个疗程。
  2.放射线的选择和照射范围
  (1)照射野的设计:设计照射野的原则是“小而不漏”,对肿瘤累及的部位要全部包括在照射野内,但对照射野内的正常组织,尤其是对放疗敏感的组织,要予以保护,鼻咽部原发病灶主要用双侧耳前野,若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野,眼眶受累时可加照眶上野或眶下野,要注意用铅片保护眼部,勿使发生放射性白内障,颈部的照射范围视淋巴结的病变而定,对未捫及颈部淋巴结者常做两侧上颈区的预防性照射,如有颈部淋巴结转移,除照射转移灶外,对转移灶下方引流区常做预防性照射。
  3.放射剂量和时间
  (1)连续放射治疗:每周5次,每次200cGY,总量TD6000~7000cGY/6~7周。
  (2)分段放射治疗:一般把放射治疗分成两段,每周5次,每次200cGY,每段约3.5周,两段之间休息四周,总剂量TD6500~7000cGY。
  4.后装腔内放射治疗
  (1)适应证:
  ①鼻咽局限性小病灶(肿瘤厚度少于0.5cm),位于顶壁,前壁或侧壁者;
  ②外照射后或鼻咽癌手术切除后的残存病灶符合①项者。
  (2)治疗方法:常以外照射加腔内照射相配合,外照射量4500~6000cGY,外照射1~2周后再加腔内放射1~2次,每次间隔7~10  天,每次剂量均以粘膜下0.25cm为剂量点,给予1000~2000cGY/次。
  .放射反应和后退症及其处理
  (1)放疗并发症
  ①全身反应:包括乏力,头晕,胃纳减退,恶心,呕吐,口中无味或变味,失眠或嗜睡等,个别患者可以发生血象改变,尤其是白细胞减少现象,虽然程度不同,但经对症治疗,一般都能克服,完成放射治疗,必要时可服用维生素B1,B6,C,胃复安等,如白细胞数下降低于3×109儿时应暂停放疗。
  ②局部反应:包括皮肤,粘膜,唾液腺的反应,皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎,可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏,粘膜反应表现为鼻咽和口咽粘膜充血,水肿,渗出及分泌物积存等,可局部使用含漱剂及润滑消炎剂,少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀,2~3d逐渐消肿,当照射40Gy时,唾液分泌明显减少,同时口腔粘膜分泌增加,粘膜充血,红肿,患者口干,进干食困难,因此腮腺应避免过量照射。
  (2)放疗后退症:主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化,放射性龋齿及放射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病,目前尚无逆转的妥善办法,对症处理和支持方法有一定帮助,要严格避免重要组织器官的超量照射。
  (二)手术治疗
  1,鼻咽癌原发灶切除术
  (1)适应症:
  ①分化较高的鼻咽癌,如腺癌,鳞癌I,Ⅱ级,恶性混合瘤的早期病例。
  ②放射治疗后鼻咽局部复发,病灶局限于顶后壁或顶前壁,或仅累及咽隐窝边缘,而无其他部位浸润,无张口困难,体质尚好者。
  ③放疗已给予根治剂量,鼻咽原发灶尚未消失,或出现抗放射现象者,休息一个月后可行手术切除。
  (2)禁忌症:
  ①有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润,颅神经损害或远处转移者。
  ②有肝肾功能不良,全身情况欠佳者。
  (3)手术方法:先行气管切开插管,全麻下手术,沿上腭牙根内侧距齿槽0.5cm处做马蹄形切口,切开硬胯骨粘膜,在粘膜下剥离至软腭部分,去除部分硬胯骨板和犁骨,在软硬腭交界处横切鼻底粘膜,暴露出鼻咽腔的顶壁,两侧壁前分和肿瘤,于鼻中隔后缘和后鼻孔上缘切开鼻咽粘膜直达骨面,做钝性或锐性分离,沿鼻咽顶侧交界处切开,各下至口咽和鼻咽后壁交界处横切粘膜,把整个鼻咽顶后部粘膜连同癌肿整块切除。
  2.颈淋巴结清除术
  (1)适应症:鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制,全身状况良好,仅遗留颈部残余灶或复发灶,范围局限,活动,可考虑行颈淋巴结清除术。
  (2)禁忌症:
  ①颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连,固定者;
  ②出现远处转移或皮肤广泛浸润者;
  ③年老体弱,心肺肝肾功能不全,未能矫正者。
  (3)切除范围:将上起乳突尖,上颅骨下缘,下至锁骨上缘,前起颈中线,后至斜方肌前缘区域内的淋巴结及脂肪结缔组织连同颈阔肌,胸锁乳突肌,颈内,外静脉,肩肿舌骨肌,颌下腺,腮腺下极和副神经等组织的大块切除。
  3.颈部淋巴结单纯摘除术
  对放疗不敏感的颈部单个淋巴结或放疗后有颈部孤立性淋巴结复发者可行单纯切除术,局部浸润性麻醉后,切开转移灶表面皮肤,皮下组织,将转移灶连同周围部分正常组织完整切除,术后伤口可稍加压包扎。
  (三)化学治疗
  1.鼻咽癌化疗的指征
  (1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明显淋巴转移者;
  (2)任何病人怀疑有远处转移者;
  (3)颈部区域淋巴结巨大块状转移,作放疗前诱导性化疗;
  (4)作为放疗前增敏作用的化疗;
  (5)作为放疗或手术治疗后辅助性化疗。
  2.常用联合化疗方案
  (1)CBF方案:环磷酰胺600~1000mg/次,静脉注射,第1,4天应用,争光霉素15mg/次,肌肉注射,第1,5天应用,5-氟尿嘧啶500mg,静脉注射,第2,5天应用,疗程结束后休息,l周,共用4个疗程,有效率为60.8%。
  (2)PFA方案:顺氯氨铂20mg和5-氟尿嘧啶500mg,静脉滴注5天;阿霉素40mg,疗程第l天静脉注射,3~4周后重复一次,有明显缩小肿瘤作用。
  (3)PF方案:顺氯氨铂20mg/m2和5-氟尿嘧啶500mg/m2,静脉滴注,连用5天后休息2周,可用2~3个疗程,此方案可用于放疗前使肿瘤缩小,或用于单纯化疗的病例,有效率为93.7%。
  3.区域动脉内插管灌注化疗
  对上行性和放疗后局部复发的鼻咽癌可采用动脉插管化疗,可选择颞浅动脉或面动脉逆行插管,常选择作用力强而作用时间短的几种化疗药物的联合或序贯治疗,给药前先注入2%普鲁卡因2m1,以防止动脉痉挛,再注入抗癌药物,然后以2.5%枸橼酸钠溶液充满管腔,封闭管端,如需连续用药可用加有肝素溶液100m1和抗癌药物的5%葡萄糖盐水1500mg,24小时连续滴注。
  预后
  鼻咽癌以放射治疗为主,残余病灶可手术切除,照射范围包括鼻咽,颅底,颈及眶部,原发灶剂量65~70Gy,继发灶50~60Gy,因肿瘤易复发及早期转移,预后不佳,对放射线不敏感的鳞状细胞癌5年存活率0%~10%,放射敏感的淋巴上皮癌5年存活率约30%。

中药治疗

  一般早期无自觉症状,仅少数人有鼻塞、鼻流涕带血,单侧头痛、耳鸣等症状。晚期侵入颅脑,可出现耳鸣、听力减退、鼻衄、复视,及颈淋巴结肿大、质硬。 
  (一)药膳原则 
  以通窍解毒,除痰散结。出血时可加用止血食品等。 
  (二)常用药物和食物 
  茅根汁、芦根、甜杏仁、大生地、黄精、石斛、红枣、生板栗、鲜蜗牛肉、绿豆水、荸荠、白萝卜、白梨、柑桔、山楂、鲤鱼等。 
  (三)治疗药膳举例 
  1.石斛生地绿豆汤:石斛12g、生地15g用纱布包,绿豆lOOg;加适量水煮至绿豆熟烂,取出药渣,加入适量冰糖及冲入花粉10g,分次服用。具有清咽润喉,除痰散结,清热解毒,凉血生津等功效。适用于鼻咽癌流涕、流血、头痛,或放疗口干燥时,均可食;脾胃虚寒者不宜食。 
  2.橄榄罗汉果汤:橄榄30g、罗汉果1只;将2样物品均置锅中加清水,煮沸饮水。 
具有清热解毒,利咽喉化痰等功效。 
  3.黄芪炖鸭:黄芪15g、鸭200g,同炖至熟烂。具有补中益气,滋阴养胃之功效;适用于气阴两虚者;有大便溏泄者不宜食。 
  4. 山药肉片:山药50g、猪瘦肉片1OOg,加调味品同炒食;具有健脾滋补的作用。鼻咽癌有乏力、大便稀薄时均可食。 
  5.茅根芦根茶:用鲜茅根与鲜芦根各30g煎汤代茶饮。具有凉血止血、清热生津、 利尿的功效。对气血热炽,阴津不足者,最为适用。但有脾胃虚寒者不宜饮。 

预防

  一、尽量避免长期暴露在污染严重的环境中。
  二、少吃咸鱼、腌肉等食品,因为其中含有致癌物质亚硝胺。
  三、积极治疗鼻腔及鼻咽部炎症、溃疡等疾病。
  四、对于反复出现治疗效果不佳的鼻堵、鼻衄、流涕等症状不要轻视,应尽早到正规医院就诊。
  五、鼻咽癌高发地区和有鼻咽癌家族史的人,应进行鼻咽癌普查,EB病毒检测可以作为普查的一项指标,约80%的鼻咽癌患者EB病毒检测阳性。

放疗护理

 放射治疗是利用各种放射线照射肿瘤,以抑制或杀灭瘤细胞的治疗方法。目前鼻咽癌的首选治疗方法为放射治疗,因而鼻咽癌患者如能掌握好放疗期间自我护理方法,不仅能保证放疗的顺利进行,而且能减轻经济负担,延缓病情发展,提高生活质量。一、自我心理疏导方法  通常一个鼻咽癌患者确诊后,还没有来得及自我调整心态,便开始放疗。随着放疗副反应的出现,可能会使患者的情绪低落、悲观,丧失治疗信心。这期间情绪忽高忽低不稳定,常扪心自问,我没做什么缺德事,为什么会得这倒霉的病,不时的感到绝望,或在心理盘算后事。有这些心理活动是正常的。要学会进行自我心理疏导,自我调节心理状态,学习一些卫生健康护理知识,学会安排病后的生活,了解放疗的效果,重新调整与家庭、朋友、同事、领导的关系,保持豁达开朗的心境,转移对不良应的注意力,培养广泛的兴趣与爱好,如看书、绘画、织毛衣、听音乐等,参加社会活动,主动寻求享受快乐的幸福生活,从而提高生活质量。二、口腔自我护理方法  放射治疗时,由于腮腺、唾液腺均在照射范围内,故放疗后肋腺及唾液腺功能受抑制。口腔内的腺体分泌减少,口腔的自洁作用消失,常有口干、咽部干痛、口腔溃疡等症状。为使这些症状减轻,可常备一个饮水瓶,经常湿润一下口腔,每天饮水量在250ml以上,经常用金银花、麦冬泡水喝,使口腔粘膜湿润。此外,为了保持口腔清洁,可自配淡盐水漱口,每日4—5次。淡盐的配制方法是:在500ml温开水中加氯化钠(熟盐)3—4g(约小半匙)即可,或用多贝氏液含漱,漱口液每次含漱至少要有1分钟。同时,用鼓颊和吸吮交替动作漱口1—2分钟,以清除松动的牙垢。溃疡局部自喷涂西瓜霜喷剂或双料喉风散喷剂,并做张口牙齿运动,使口腔粘膜皱壁处充分进行气体交换,破坏厌氧菌的生长环境,防止口腔继发感染。三、放疗期间合理的调节膳食结构  古人云:民以食为天。实际上就是说人体生命的维持要靠饮食。得了癌症,不断生长的癌细胞消耗了大量的营养物质,加之治疗时放射线对口腔粘膜唾液腺的损伤和放疗后引起的恶心、呕吐、味觉异常等,均可影响食欲,严重者可导致营养代谢率乱。合理的膳食能增加机体对放疗的耐受力和免疫力,减缓或抑制肿瘤的发展,有利于顺利地完成放射治疗。故应多进食营养价值高、所含必须氨基酸较齐全、配伍比例好的蛋白质,如蛋类、乳类、鱼类及动物的瘦肉类,多食新鲜蔬菜、水果、大豆及其制品、花生、香菇、西红柿、柑桔等。戒烟酒及辛辣食物,不食烟熏、油炸、火烤、腊制腌制菜,自觉改变不良生活方式及不良嗜好,克服各种不适反应,坚持进食,保证放疗按计划完成。四、鼻咽出血自我护理方法  鼻咽部的血管丰富,有些鼻咽部肿瘤生长到一定的时候引起溃疡,以及放射线引起的局部粘膜组织损伤,触之极易出血。所以不要捏鼻、挖鼻和用力擤鼻滋,少量出血时,可在鼻上部放置冰袋或自行用1%呋喃西林麻黄素滴鼻;大出血时,立即平臣头偏向一侧,用手指压住颈外动脉止血,并迅速通知医护人员。五、鼻咽部粘膜自我护理方法  由于鼻咽部粘膜受照射后充血肿胀,出现与口腔粘膜相似的鼻腔粘膜反应,患者常有鼻粘膜干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、粘稠,严重者可影响休息与睡眠。因而气候干燥时,在室内置一盆水,使室内保持一定的温度,并用清鱼肝油或复方薄荷油自行滴鼻,每日用3—4次,以保护鼻腔粘膜。最好是学会正确的掌握简易鼻咽冲洗器的冲洗方法和常用的液体。具体操作方法是:在鼻咽冲洗器内装入100ml冲洗液,右手持鼻咽冲洗器,由两侧鼻腔交替缓缓注入冲洗液,然后由口腔吐出。冲洗后切不可用力擤鼻滋,以防鼻咽腔内压增大,继发其它部位感染。放疗一开始,即行鼻腔冲洗,每日3次,晨起放疗前、睡前各1次,先用温开水冲洗,再用淡盐水冲洗,以清除鼻咽腔粘膜表面的分泌物,减轻放疗反应,增加癌细胞对放射线的敏感度。如合并感染时改用0.3%双氧水冲洗。六、照射野皮肤的自我护理方法  放疗后放射区内皮肤萎缩、变薄、软组织纤维化毛细血管扩张,可出现放射性的皮肤反应,故放疗期间,要保持局部皮肤清洁干燥,有汗应擦干,因水份电离加重皮肤损伤,不应穿高颈或硬领衣服。照射野皮肤不宜用肥皂、粗毛巾热水擦洗。外出时避免阳光直晒。有脱皮时,切勿用手撕剥、抓痒,可用1%的冰片滑石粉撒于患处。湿性反应用救伤油涂抹于患处。湿性反应用救伤油涂抹于患处。每日4次,局部暴露,保持清洁,以防感染。此外还应保持放射野标记的清晰、切不能私自涂改,否则将造成不必要的损伤。七、主动进行功能锻炼  放疗后,可引起头颈部的颌颞关节的功能障碍,有时会出现张口困难,颈部活动受限。为了预防这些并发症,放疗期间应根据身体情况,做一些适当的活动,如深呼吸、室外散步,作颈前后左右手缓慢旋转运动,张口练习运动如口含小圆形的塑料瓶或光滑的小圆木等,并按摩颌颞关节,从而提高自已的生存质量。